Senin, 11 Mei 2009

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH
Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, oleh karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin yang berkurang. Anemia defisiensi besi ini adalah anemia yang paling sering dijumpai, terutama di negara-negara tropik, oleh karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi (Bakta dkk.,2006).
Dalam kasus skenario satu diceritakan Samson, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dengan keluhan pucat, dibawa ke dokter. Hasil anamnesis dengan ibunya, sejak 2 bulan yang lalu mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, perut mual, sering tertidur di kelas dan susah makan. Sejak kecil Samson memang tidak suka makan daging. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, bising jantung, tidak didapatkan hepatomegali dan splenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin 8,0 g/dL. Kemudian dokter memberikan tablet tambah darah untuk Samson (Tim Blok Hematologi,2009).
Berdasarkan kasus di atas, penulis merasa permasalahan tersebut perlu dijelaskan tentang korelasi antara keluhan-keluhan yang dialami Samson dengan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium yang akhirnya mengarahkan pada diagnosis suatu penyakit tertentu.

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah laporan ini adalah:
1. Bagaimana fisiologi sel darah merah meliputi morfologi dan fungsi, pembentukan sel darah merah, dan sintesis unsur sel darah merah?
2. Bagaimana metabolisme besi dan kompartemen besi di dalam tubuh?
3. Bagaimana etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, dan komplikasi dari anemia defisiensi besi?
4. Apa saja dasar penegakkan diagnosis dan tata laksana anemia defisiensi besi?

C. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
1. Mengetahui fisiologi sel darah merah meliputi morfologi dan fungsi, pembentukan sel darah merah, dan sintesis unsur sel darah merah.
2. Mengetahui metabolisme besi dan kompartemen besi di dalam tubuh.
3. Mengetahui etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, dan komplikasi dari anemia defisiensi besi.
4. Mengetahui dasar penegakkan diagnosis dan tata laksana anemia defisiensi besi.

D. MANFAAT PENULISAN
Manfaat penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
Dapat mendiagnosis pasien anemia khususnya defisiensi besi secara cermat dan tepat.
Dapat melakukan penatalaksanaan pada pasien anemia defisiensi besi secara profesional.

E. HIPOTESIS
Berdasarkan keluhan yang khas, hasil pemeriksaan fisik, dan laboratorium, adanya kemungkinan bahwa Samson menderita anemia defisiensi besi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. FISIOLOGI SEL DARAH MERAH
1. Morfologi dan Fungsi
Sel darah merah adalah salah satu komponen darah yang menempati 42-45 % volume darah 5 hingga 5,5 liter pada orang dewasa. Persentase volume darah total yang ditempati oleh sel darah merah dikenal sebagai hematokrit. Sel darah merah berbentuk bulat bikonkaf, berwarna merah, tidak memiliki nukleus dan organel-organel, tetapi dipenuhi oleh hemglobin, yaitu molekul yang mengandung besi yang dapat berikatan dengan O2 secara longgar dan reversibel. Karena O2 sukar larut dalam darah, hemoglobin merupakan satu-satunya pengangkut O2 dalam darah. Hemoglobin juga berperan dalam transportasi CO2 dan sebagai penyangga darah dengan berikatan secara reversibel dengan CO2 dan H+. Namun CO2 yang berikatan dengan Hb dalam jumlah yang sedikit, sedangkan sebagian besar CO2 larut dalam plasma sebagai ion HCO3- dengan bantuan katalisator karbonat anhidrase yang terdapat dalam sel darah merah matang (Sadikin,2002; Sheerwood,2001). Berikut reaksi kimia pengikatan dan pelepasan O2 serta CO2 (Sadikin,2002):
Hb + O2 ═ HbO2
deoksihemoglobin oksihemoglobin
Hb + CO2 → HbCO2
Karbomino
CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3-
karbonat anhidrase karbonat anhidrase ion bikarbonat
2. Pembentukan (Eritropoiesis)
Sel darah merah tidak memiliki nukleus, oleh karena itu sel ini tidak dapat mensintesis DNA untuk membentuk protein yang digunakan dalam pertumbuhan, pembelahan dan perbaikan sel. Maka dari itu sel darah merah hanya mampu bertahan rata-rata 120 hari dengan hanya berbekal sedikit zat-zat yang disintesis sebelum nukleus dan organel-organel dikeluarkan pada fase pembentukan sel darah merah/eritropoiesis di dalam sumsum tulang merah (Baldy,2006). Produksi sel darah merah oleh sumsum tulang merah dalam keadaan normal seimbang dengan kecepatan lenyapnya sel darah merah yang sudah tua dalam organ limpa dan hati, sehingga hitung sel darh merah konstan. Eritropoiesis dirangsang oleh eritopoietin, hormon yang dikeluarkan ginjal sebagai respon terhadap peningkatan kapasitas mengangkut O2 oleh sel darah merah akibat kebutuhan O2 oleh jaringan yang semakin meningkat atau kurang teroksigenisasinya suatu jaringan. Berikut gambaran proses eritropoiesis dan kontrol umpan balik negatif (Sacher dan Richard,2004; Sheerwood,2001):
Eritropoiesis :
Sel Bakal Pluripoten → Sel Bakal Mieloid → BFU-E (burst forming unit erythroid) → CFU-E (colony forming unit erythroid) → Proeritroblas → Basofilik Eritroblas → Polikromatofilik Eritroblas → Ortokromatofilik Eritroblas → Retikulosit → Eritrosit (sel darah merah)
Kontol umpan balik negatif :
Kebutuhan jaringan akan O2 → Peningkatan kapasitas mengangkut O2 → Ginjal mensekresi eritropoietin → Eritropoiesis meningkat di sumsum tulang → Produk sel darah merah meningkat → Oksigenisasi jaringan terpenuhi → Ginjal menurunkan jumlah sekresi eritropoietin.
3. Pembentukan Hemoglobin
Hemoglobin terdiri dari kompleks senyawa globin-hem. Hemoglobin secara fisiologis ada 2 macam yaitu HbA dan HbF. HbA adalah hemoglobin yang terdapat pada orang dewasa, sebaliknya HbF terdapat pada janin. Berikut perbedaan kedua jenis hemoglobin (Sadikin,2002) dan proses pembentukan hemoglobin (Guyton,1997):
HbA
HbA1
HbA2
Jenis Globin
2 Globin α
2 Globin γ
2 Globin α
2 Globin β
2 Globin α
2 Globin δ
Afinitas dalam mengikat O2
Sangat kuat

kuat
Pembentukan Hemoglobin :
2 suksinil ko-A + 2 asam amino glisin → Pirol
4 Pirol → protoporfirin IX
Protoporfirin IX + Fe 2+ → Porfirin/ Heme
Heme + Polipeptida/Globin α β γ δ → Rantai Hb α/β/ γ/δ
2 Rantai α + 2 Rantai β → HbA1
Sintesis hemoglobin dimulai dalam proeritroblas dan kemudian dilanjutkan sedikit dalam stadium retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke dalam aliran darah, maka retikulosit tetap membentuk sedikit hemoglobin selama beberapa hari berikutnya.Skema di atas menunjukkan tahap dasar kimiawi pemebentukan hemoglobin (Guyton,1997).

B. KOMPARTEMEN DAN METABOLISME BESI
4. Kompartemen Besi
Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh berupa : (1) senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk suatu senyawa dan berfungsi dalam tubuh; (2) besi cadangan, senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi kurang; (3) besi transport, besi yang berikatan dengan protein tertentu dan berfungsi untuk mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen yang lain. Dalam keadaan normal seorang laki-laki dewasa mempunyai kandungan besi 50 mg/kg BB dan pada wanita dewasa adalah 35 mg/kg BB (Bakta dkk.,2006).
Kompartemen Besi Dalam Tubuh Seorang Laki-laki Dengan BB 75 kg
Senyawa Besi Fungsional
Hemoglobin 2300 mg
Mioglobin 320 mg
Enzim-enzim (sitokrom, katalase) 80 mg
Senyawa Besi Transportasi
Transferin 3 mg
Senyawa Besi Cadangan
Feritin 700 mg
Hemosiderin 300 mg
Total
3803 mg
5. Metabolisme Besi
Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorpsi. Besi jenis heme yang diperoleh dari hewani sangat mudah untuk diabsorpsi, sebaliknya besi jenis non-heme yang berasal dari sayuran kurang mudah diabsorpsi karena memiliki faktor pemacu (faktor daging, vitamin C) dan penghambat (Serat, Tanat, Phytat). Proses absorpsi besi menjadi 3 fase (Bakta dkk.,2006; Sacher dan Richard,2004):
a. Fase Luminal
Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum.
b. Fase Mukosal
Proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses aktif.
c. Fase Korporeal
Meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel yang memerlukan, dan penyimpanan besi.
Berikut bagan yang menjelaskan metabolisme besi di dalam tubuh :

Bilirubin(diekskresi) Jaringan
Feritin hemosiderin
Makrofag Heme, Enzim
Hemoglobin diuraikan
besi bebas

Hemoglobin transferin- Fe Plasma
Sel Darah Merah

Kehilangan darah-(0,7 Fe++ yang diabsorbsi Fe yang diekskresi – 0,6 mg
Mg Fe /hari pada mens) (usus halus) per hari

C. ANEMIA DEFISIENSI BESI
Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi berkurang yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Secara morfologis, bentuk sel darah merah anemia defisiensi besi adalah anemia hipokromik mikrositer. Berdasarkan bentuk dan warna sel darah merah, anemia terbagi menjadi 3 yaitu (Bakta,2006):
Anemia hipokromik mikrositer, terbagi atas : anemia defisiensi besi, thalassemia major, anemia akibat penyakit kronik, anemia sideroblastik.
Anemia normokromik normositer, terbagi atas : anemia pasca perdarahan akut, anemia aplastik, anemia hemolitik didapat, anemia akibat penyakit kronik, anemia pada gagal ginjal kronik, anemia pada sindrom mielodisplastik, anemia pada keganasan hematologik.
Anemia makrositer, terbagi atas :
a) Bentuk megaloblastik : anemia defisiensi asam folat & anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
b) Bentuk non-megaloblastik : anemia pada penyakit hati kronik, anremia pada hipotiroidisme, anemia pada sindrom mielodisplastik.
Etiologi ADB
Penyebab anemia defisiensi besi sebagai berikut (Aster,2007; Mansjoer dkk.,2002);
a. Kehilangan besi akibat pendarahan menahun.
b. Faktor nutrisi: akibat kurangnya besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik.
c. Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, kehamilan, dan menyusui
d. Gangguan absorbsi besi: gasektomi, tropical sprure, atau colitis kronik.
e. Infeksi cacing tambang.
2. Patogenesis
Pendarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan besi menurun keadaan ini disebut iron depleted state. Keadaan ini ditandai dengan penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila terus terjadi maka akan mempengaruhi bentuk eritrosit. Pada fase ini besi cadangan kosong, saturasi transferin menurun dan TIBC meningkat keadaan ini disebut iron deficiency eritropoiesis. Apabila jumlah besi terus menurun maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia (Bakta dkk.,2006).
3. Manifestasi Klinis
Gejala yang khas pada anemia defisiensi besi (Bakta dkk.,2006; Mansjoer dkk.,2002) :
a. Koilonychia : kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok
b. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang
c. Stomatitis angularis
d. Disfagia: nyeri menelan
e. Atrofi mukosa gester
f. Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim,seperti tanah liat, es, lem, dan lain-lain
4. Diagnosis
a. Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, misal konjuctiva dan pemeriksaan kuku.
b. Pemeriksaan Penunjang : Anemia Hipokromik mikrositer pada apusan darah, atau MCV <80>350mg/dl, Saturasi transferin< 15%, Feritin serum<20 μg/L (Bakta dkk.,2006). 5. Diagnosis Banding Keterangan ADB Anemia Penyakit Kronik Trait Thalassemia Anemia Sideroblastik Derajat anemia ringan sampai berat Ringan ringan ringan sampai berat MCV menurun menurun/N menurun menurun/N MCH menurun menurun/N menurun menurun/N Besi Serum menurun <30 menurun <50 normal/↑ normal/↑ TIBC meningkat >360
menurun <300 normal/↓ normal/↓ Saturasi Transferin menurun <15% menurun/N 10-20% meningkat >20%
meningkat >20%
Besi Sumsum Tulang
Negative
Positif
positif kuat
positif dengan ring sideroblast
Protoporfirin Eritrosit
meningkat
meningkat
normal
normal
Feritin Serum
menurun <20 μg/l normal 20-200 μg/l meningkat >50 μg/l
meningkat >50 μg/l
Elektroforesis Hb.
N
N
Hb. A2 meningkat
N
6. Penatalaksanaan
Setelah diagnosis ditegakkan, maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :
a. Terapi kausal adalah terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.
b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy).
Terapi Besi Oral. Karena besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorbsi, maka preparat besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagai garam fero seperti fero sulfat,fero glukonat, fero fumarat,fero laktat,dan fero suksinat.
Preparat
Tablet
Elemen besi tiap tablet
Dosis lazim untuk dewasa (∑ tablet/hari)
Fero sulfat (hidrat)
325 mg
65 mg
3-4
Fero glukonat
325 mg
36 mg
3-4
Fero fumarat
200 mg
66 mg
3-4
Fero fumarat
325 mg
106 mg
2-3
Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalai intoleransi,sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan.
Pengobatan besi diberikan 3-6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Untuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat vitamin C, tetapi dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung hati dan daging yang banyak mengandung besi, seperti hati, jantung, kuning telur, ragi, kerang, kacang-kacangan, dan buah-buahan tertentu (Bakta dkk.,2006; Dewoto dan S. Wardhini,2007).
Terapi Besi Parenteral. Penggunaan sediaan untuk suntikan IM dalam dan IV hanya dibenarkan bila pemberian oral tidak mungkin; misalnya pasien bersifat intoleran terhadap sediaan oral, atau pemberian oral tidak menimbulkan respons terapeutik. Iron-dextran(imferon) mengandung 50 mg Fe setiap mL (larutan 5%)untuk penggunaan IM atau IV. Dosis total yang diperlukan dihitung berdasarkan beratnya anemia,yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb. Pada hari pertama disuntikkan 50 mg,dilanjutkan dengan 100-250 mg setiap hari atau beberapa hari sekali. Penyuntikkan dilakukan pada kuadran atas luar m. gluteus dan secara dalam untuk menghindari pewarnaan kulit. Preparat suntikan lainnya yaitu Iron-sucrose dan Iron sodium gluconate (Dewoto dan S. Wardhini,2007).
7. Prognosis
Kemungkinan penderita untuk sembuh dari penyakit ini sangat besar jika penderita melakukan terapi secara rutin dan menjaga asupan gizi makanannya secara benar.


BAB III

PEMBAHASAN

A. IDENTIFIKASI ISTILAH DALAM SKENARIO SATU
1. Bising jantung : Thriil jantung, sensasi getaran yang dirasakan pemeriksa pada saat palpasi, hal ini disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang meningkat pada suatu kondisi tertentu.
2. Konjungtiva : Membran halus yang melapisi kelopak mata dan melapisi permukaan sklera yang terpajan.
3. Hepatomegali : Pembesaran organ hati
4. Splenomegali : Pembesaran organ limpa
5. Tablet tambah darah: Obat bentuk sediaan tablet yang diberikan kepada pen-derita anemia yang berfungsi menambah masukan besi, asam folat, dan atau vitamin B12 .
(Dorland,2002)

B. PENYELESAIAN KASUS SKENARIO SATU
Dari gejala fisik dan hasil pemeriksaan fisik serta laboratorium yang dialami oleh pasien dalam skenario, yaitu pucat terutama terlihat pada konjungtiva, perut mual, susah makan, tidak suka makan daging, sering mengantuk, didapatkan bising jantung, tidak didapatkan hepatomegali maupun splenomegali, dan kadar Hb 8,0 g/dL, maka dapat dipastikan menderita anemia defisiensi besi. Anemia dapat ditegakkan dengan pasti dari gejala konjuctiva pucat, sering mengantuk (lemah, lesu), susah makan (disfagia) dan kadar Hb 8,0 g/dL (normal Hb anak-anak 11,2 – 16,25 g/dL). Defisiensi besi kemungkinan besar dari kebiasaan pasien yang tidak suka makan daging, padahal daging merupakan bahan makanan yang banyak mengandung besi jenis heme yang memiliki bioavaibilitas absorpsi yang tinggi di duodenum.
Patogenesis dari masing-masing gejala dapat dijelaskan sebagai berikut. Pucat, keadaan ini umumnya diakibatkan berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin (dalam ikatan HbO2 memberikan warna merah), dan vasokontriksi pembuluh darah untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital.
Bising jantung, suara yang disebabkan peningkatan kecepatan aliran darah, di mana keadaan ini mencerminkan beban kerja jantung dan curah jantung yang meningkat. Peningkatan kerja jantung ini merupakan bentuk kompensasi tubuh dalam keadaan hipoksia (kekurangan oksigen). Bila hal ini berlanjut otot jantung tidak dapat lagi beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat dan akhirnya dapat menyebabkan gagal jantung kongestif.
Sering mengantuk adalah keadaan yang disebabkan keadaan tubuh yang lemah, lesu, mudah capai. Hal ini dikarenakan otot-otot pada jaringan tidak teroksigenasi dengan baik, sehingga ketika tubuh membutuh energi (ATP) untuk beraktivitas, maka otot-otot akan melakukan metabolisme untuk menghasilkan ATP dalam keadaan an-aerob. Konsekuensi dari metabolisme an-aerob adalah terbentuknya asam laktat. Penumpukan asam laktat inilah yang menyebabkan mudah capai, lelah, dan lesu.
Perut mual disebabkan sel parietal lapisan mukosa lambung tidak teroksigenisasi dengan baik untuk perkembangan sel, akhirnya terjadilah atrofi mukosa lambung, kemudian keadaan yang atrofi ini menyebabkan tidak berproduksinya asam lambung atau istilahnya akhlorhidria. Defisiensi asam lambung ini menyebabkan makanan tidak tercena dengan baik, padahal asam lambung ini berperan dalam mengubah bolus menjadi kismus (kismus bentuk makanan yang siap untuk diabsorpsi di usus). Makanan yang tidak tercerna dengan baik maka akan merangsang tubuh untuk mengeluarkan dengan perantara perasaan mual, lebih-lebih protein yang sangat membutuhkan pH asam dalam siklus cernanya.
Susah makan disebabkan disfagia (nyeri ketika menelan makanan) dan stomatitis angularis (radang mukosa mulut yang meluas). Disfagia ini disebabkan terbentuknya jaringan mukosa di antara faring dan esofagus. Keadaan ini diperburuk dengan atrofi papil lidah akibat tidak teroksigenisasinya sel pada papil-papil lidah akibatnya dengan papil lidah yang atrofi, sensasi rasa makanan semakin berkurang. Disfagia, stomatitis angularis, dan atrofi lidah ini merupakan gejala umum dari semua jenis anemia.
Demam yang tidak terlalu tinggi kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi kronik karena anemia defisiensi besi sangat rentan terkena infeksi. Sebenarnya demam ini merupakan respon sistem imun tubuh dalam menanggapi penginfeksi. Dalam keadaan suhu tubuh di atas normal merupakan kondisi yang sangat mendukung sel darah putih (leukosit) dalam melaksanakan tugas fisiologisnya yaitu sebagai sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi mikroorganisme.
Tidak suka makan daging merupakan salah satu faktor yang menyebabkan masukan/ intake besi tidak adekuat, sehingga jika hal ini berlanjut akan menyebabkan anemia defisiensi besi. Selain itu usia pasien dalam skenario yaitu 5 tahun, merupakan masa-masa yang sangat membutuhkan masukan besi dalam jumlah banyak untuk pertumbuhan. Kemungkinan juga anemia defisiensi besi yang berlanjut ini diperparah dengan adanya malabsopsi besi di duodenum. Kembali lagi pada atrofi mukosa lambung yang menyebabkan menurunnya produksi asam lambung, ternyata asam lambung ini juga berperan pendukung dalam absorpsi besi di duodenum dalam bentuk fero (Fe2+) dan konversi Fe3+ (bentuk umum besi dalam makanan) menjadi Fe2+ .
Tidak didapatkan hepatomegali dan splenomegali berarti organ hati dan limpa dalam keadaan normal, karena keadaan pembesaran organ ini merupakan gejala khas dari anemia hemolitik.
Penegakkan diagnosis anemia defisiensi besi tidak hanya dengan melihat gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan kadar Hb saja. Sebenarnya setelah ini perlu dilakukan pemastian pada pemeriksaan apusan darah untuk morfologi sel darah merah, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), Besi serum, TIBC, Saturasi transferin, dan Feritin serum sebagai diagnosis banding dengan anemia jenis lain. Hal ini dilakukan supaya penatalaksanaannya tepat sasaran.
Penatalaksanaan pada anemia defisiensi besi adalah pemberian terapi-obat oral dengan dosis tertentu, jika dengan terapi ini tidak kooperatif atau pasien koma maka dapat diberikan terapi-parenteral dengan dosis yang rendah terlebih dahulu dan lamban laun dinaikkan sedikit demi sedikit sampai dosis maksimal. Pada pasien dengan kadar Hb ≤ 3 mg/dl dapat dilakukan transfusi darah.

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi berkurang yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Secara morfologis, bentuk sel darah merah anemia defisiensi besi adalah anemia hipokromik mikrositer.
Penyebab anemia defisiensi besi adalah pendarahan menahun, faktor nutrisi, kebutuhan besi meningkat, gangguan absorbsi besi, dan infeksi cacing tambang.
Gejala yang khas pada anemia defisiensi besi adalah koilonychia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, disfagia, atrofi mukosa gester, dan pica.
Tahapan anemia defisiensi besi adalah iron depleted state, iron deficiency eritropoiesis, dan iron deficiency anemia.
Diagnosis anemia defisiensi besi harus dengan melihat gejala umum dan khas, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium lengkap untuk tata laksana yang baik.
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi dengan terapi obat oral, terapi obat parenteral, atau transfusi darah.
Prognosis baik jika anemia ini diobati dengan rutin.

B. SARAN
Sebaiknya pada pasien juga dilakukan pemeriksaan laboratorium yang lengkap untuk menambah keyakinan bahwa pasien tersebut menderita anemia defisiensi besi. Dilakukan terapi yang tepat dan rutin mengingat prognosisnya baik.


DAFTAR PUSTAKA
Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Bakta, I Made.2006.Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press
Bakta, I Made dkk..2006.Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press
Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Dewoto, Hedi R. dan S. Whardhini B.P.2007.Obat Antianemia dalam Farmakologi dan Terapi Edisi 7. Jakarta:FK UI Press
Guyton, Arthur.1997.Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Mansjoer, Arif ed.dkk.2002.Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1.Jakarta:Media Aesculapius
Sacher, Ronald A. dan Richard A. McPherson.2004.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sadikin, Mohamad.2002.Biokimia Darah.Jakarta:Widya Medika
Sheerwood, Lauralee.2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Tim Blok Hematologi.2009.Buku Panduan Blok Hematologi.Surakarta:FK UNS


LAPORAN INDIVIDU

BLOK HEMATOLOGI
SKENARIO II

LEUKEMIA SEBAGAI AKIBAT INVASI NEOPLASMA SEL HEMATOPOIETIK















OLEH :

MOHAMAD BASRONI
G0008131
Kelompok III
Tutor : dr. Sinu Andhi Jusuf, M.Kes.



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2009
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
Leukosit (sel darah putih) adalah unit pertahanan tubuh. Namun demikian, leukosit ini dapat mengalami suatu gangguan baik berkaitan dengan defisiensi leukosit (leukopenia) maupun proliferasi abnormal yang dapat bersifat neoplastik atau reaktif (leukositosis). Salah satu contoh penyakit proliferasi abnormal leukosit adalah leukemia (Aster,2007). Leukemia adalah sekelompok penyakit neoplastik yang ditandai oleh proliferasi yang tidak terkontrol atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan atau jaringan limfoid (Tim Blok Hematologi,2009).
Dalam kasus skenario dua diceritakan Ny. Kassian D.L. berusia 42 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan lemas, pucat, mudah capai, kadang panas. Keluhan tersebut dirasakan sejak 6 bulan terakhir, akhir-akhir ini sering didapatkan perdarahan lewat hidung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat, gizi kesan kurang. Suhu aksiler 38,5 C, frekuensi nadi 108 x/menit, irama teratur, tekanan darah 124/78 mmHg, frekuensi nafas 18 x/menit. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, papil lidah atrofi, tidak ditemukan pembengkakan gusi dan terdapat limfadenopati leher. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan hepatomegali dan splenomegali. Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb 7,5 gr/dL, jumlah leukosit 24.500 /mm3, jumlah trombosit 67.000 /mm3. Penderita dianjurkan dirujuk ke rumah sakit (Tim Blok Hematologi,2009).
Berdasarkan kasus di atas, penulis merasa permasalahan tersebut perlu dijelaskan tentang korelasi antara keluhan-keluhan yang dialami Ny. Kassian D.L. dengan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium yang akhirnya mengarahkan pada diagnosis suatu penyakit tertentu.
RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah laporan ini adalah:
1. Bagaimana fisiologi sel darah putih meliputi klasifikasi, morfologi, fungsi, dan pembentukan sel darah putih?
2. Bagaimana etiologi, patogenesis, gejala klinis, dan komplikasi dari penyakit leukemia?
3. Apa saja dasar penegakkan diagnosis dan tata laksana penyakit leukemia?
TUJUAN MASALAH
Tujuan penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
1. Mengetahui fisiologi sel darah putih meliputi klasifikasi, morfologi, fungsi, dan pembentukan sel darah putih.
2. Mengetahui etiologi, patogenesis, gejala klinis, dan komplikasi dari penyakit leukemia.
3. Mengetahui dasar penegakkan diagnosis dan tata laksana penyakit leukemia.
MANFAAT PENULISAN
Manfaat penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
Dapat mendiagnosis pasien dengan keganasan hematologi khususnya penyakit leukemia secara cermat dan tepat.
Dapat melakukan penatalaksanaan pada pasien leukemia secara profesional.
HIPOTESIS
Berdasarkan keluhan yang khas, hasil pemeriksaan fisik, dan laboratorium, adanya kemungkinan bahwa Ny. Kassian D.L. menderita penyakit leukemia.
















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
FISIOLOGI SEL DARAH PUTIH
Leukosit (sel darah putih) merupakan unit sistem pertahanan tubuh. Secara garis besar, berdasarkan ada tidaknya granula dan jumlah nukleus, leukosit terbagi menjadi dua, yaitu : 1. Granuler Polimorfonukleus, meliputi : neutrofil, eosinofil, dan basofil. 2. Agranuler Mononukleus, meliputi : limfosit dan monosit. Tabel 1 memperlihatkan jenis-jenis leukosit beserta fungsi dalam tubuh (Candrasoma,2005; Guyton,2007; Sheerwood,2001).
Tabel 1 : Jenis-jenis sel darah putih dan fungsi dalam tubuh
Sel Darah Putih
Fungsi
Granuler Polimorfonukleus
1. Neutrofil
Fagositosis bakteri
Pembersihan debris sel
2. Eosinofil
Menghancurkan cacing parasit
Berperan memunculkan reaksi alergi
3. Basofil
Berperan memunculkan reaksi alergi
Agranuler Mononukleus
1. Monosit
Fagositosis bakteri
2. Limfosit
a. Limfosit B
b. Limfosit T
Menghasilkan antibodi
Menghasilkan respon imun yang spesifik terhadap virus dan sel kanker

Fungsi primer sel darah putih adalah melindungi dari infeksi. Leukosit bekerja bersama dengan protein, respon imun, imunoglobulin, dan komplemen (Atul B. Metha dan A.V. Hoffbrand,2006). Semua sel darah berasal dari sel bakal sama (pluripoten stem cell) yang diproduksi di sumsum tulang. Namun untuk perkembangan selanjutnya, pematangan sel limfosit T dilaksanakan di luar sumsum tulang (ekstramedular), yaitu dimatangkan di kelenjar timus. Sel darah putih selain limfosit T, semua pematangan (maturasi) dilaksanakan di dalam sumsum tulang (Sadikin,2002; Sheerwood,2001)
Tahap-tahap perkembangan dan pematangan sel darah putih secara umum sebagai berikut : berawal dari pluripoten stem cell akan membelah menjadi dua macam sel bakal yaitu mieloid stem cell (sel bakal dari sel granulosit, monosit, trombosit, dan eritrosit) dan limfoid stem cell (sel bakal dari sel limfosit). Perkembangan selanjutnya untuk kedua sel bakal tersebut mempunyai kemiripan yaitu : Dari stem cell akan berkembang membentuk CFU (colony-forming-unit), kemudian mieloblast/limfoblast, promielosit, mielosit, selanjutnya akan mengalami maturasi menjadi metamielosit, band (batang), dan hasil akhir berupa sel darah putih yang bermacam-macam yang dapat dilihat variasi bentuknya dalam apusan darah tepi (Baldy,2006; Dorland, 2002; Sacher,2004).
HITUNG DAN HITUNG JENIS SEL DARAH PUTIH
Sebagaimana banyaknya parameter biologis, tidak ada definisi pasti kata normal, tetapi rentang normal ditetapkan oleh laboratorium sesuai kelompok populasinya. Tabel 2 memperlihatkan susunan tipikal nilai normal hitung dan hitung jenis sel darah putih (Candrasoma,2005).
Tabel 2 : Hitung dan hitung jenis sel darah putih (nilai normal)
Hitung Sel Darah Putih
Dewasa
4000-11.000 /mm3

Anak-anak (3-11 tahun)
6000-15.000 /mm3

Bayi
8000-20.000 /mm3
Hitung Jenis Sel Darah Putih
Jumlah Total
Persentase
Neutrofil
2.500-7.500 /mm3
40-75 %
Limfosit
1.500-3.500 /mm3
20-50 %
Monosit
200-800 /mm3
2-10 %
Eosinofil
60-600 /mm3
1-5 %
Basofil
0-100 /mm3
< 1 %
NEOPLASMA SEL HEMATOPOIETIK
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan, dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian (Mansjoer,2001). Walaupun pada sebagian besar pasien leukemia faktor-faktor penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, namun terdapat beberapa faktor yang terbukti dapat menyebabkan penyakit ini. Faktor-faktor tersebut adalah faktor genetik, radiasi sinar radioaktif, dan virus (Candrasoma,2005). Menurut perjalanan penyakitnya dapat dibedakan atas leukemia akut dan leukemia kronik. Perbedaan keduanya pada permasalahan maturasi sel. Pada leukemia akut, sel bakal tidak atau sedikit sekali berdiferensiasi sehingga dalam apusan darah tepi banyak ditemukan sel muda (blast), sedangkan leukemia kronik, sel bakal masih dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel yang lebih matur tetapi proses ini membutuhkan waktu yang lama (Guyton,2007). Menurut jenisnya, leukemia dapat dibagi atas leukemia mieloid dan leukemia limfoid. Masing-masing ada yang akut dan kronik. Berikut pembagian leukemia menurut asal invasi sel kanker dan sifatnya (Mansjoer,2002) : Leukemia Limfositik Kronik (LLK), Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), Leukemia Mielositik Kronik (LMK), dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA).
1. LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LLK)
Perjalanan penyakit ini lambat, dan dapat berlangsung selama bertahun-tahun umumnya dijumpai pada orang dewasa berumur 60 tahun atau lebih (RS dr. Soetomo, 2008).
a. Gejala Klinis
Asimptomatik
Fisik : sering dijumpai limpadenopati, dan splenomegali
Leukosit darah tepi 30.000-200.000/ ml, 80 % atau lebih terdiri adri limfosit kecil dengan morfologi normal atau agak muda, atipik sehingga mengesankan gambaran monoton (RS dr. Soetomo, 2008).
b. Diagnosis
1) Gejala klinis seperti di atas.
2) Limfositosis absolut jenis matang minimal diderita lebih dari 4 minggu tanpa ada penyebab lain yang jelas.
3) Sumsum tulang hiperseluler atau normoseluler dengan jumlah leukosit matur lebih dari 30%.
4) Fenotip dari limfosit darah tepi : sel B dengan Kappa atau tanda light chain CD5-, CD2 -, CD3-.
5) Limfosit kurang dari 55 % (RS dr. Soetomo, 2008).
Tabel 3 : Stadium dalam leukemia limfositik kronik (LLK)
Stadium
Tanda-tanda klinis
0
I
II
III
IV
Limfositosis darah tepi dan sumsum tulang
Limfositosis dan limfadenopati
Limfositosis dengan hepatomegali dan atau splenomegali dan Limfadenopati
Limfositosis dengan anemia (Hb <11 g/dl) dan atau tanpa Limpadenopati, splenomegali, dan atau hepatomegali
Limfositosis dengan trombositopenia(PLT< 1011/L) dan atau tanpa anemia, limfadenopati, splenomegali, dan atau hepatomegali
(RS dr. Soetomo, 2008)
c. Penatalaksanaan
1) Antileukemik yang dianjurkan
a) Chlorambucil dosis 2-8 mg/hari
b) Cylopospamid dosis 100-150 mg p.o dl-5 diulang setiap 3 minggu atau Cylopospamid 1 g i.v diulang setiap 3-4 minggu (RS dr. Soetomo, 2008).
2) Terapi pilihan
a) COP
(1) Cyclopospamid 200 mg/p.o/dl-5
(2) Oncovin 2 mg/iv/dl
(3) Prednison 60 mg/dl-5
b) CHOP dosis rendah
(1) Cyclopospamid 200 mg/p.o/dl-5
(2) Oncovin 2 mg/iv/dl
(3) Doxorubicine 30 mg/iv/dl
(4) Prednison 60 mg/p.o/dl-5
Diulang setiap minggu tergantung responnya(RS dr. Soetomo, 2008).
d. Komplikasi
1) Hematologi, anemia, trombositopenia, dan granulositopenia
2) Hipoganimaloglobulinemia terjadi pada 2/3 penderita LLK
3) AIHA dan trombositopenia terjadi pada 10% kasus (RS dr. Soetomo, 2008).
2. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA)
Leukemia limfoid akut (LLA) adalah proliferasi abnormal sel limfoblas di sumsum tulang disertai dengan anemia, febris, peradarahan dan infiltrasi organ lain sehingga terjadi organomegali (RS dr. Soetomo, 2008).
a. Etiologi
Idiopatik, mungkin perubahan genetik oleh virus, bahan kimia, mutasi, radiasi, dan sebagainya (RS dr. Soetomo, 2008).
b. Patofisiologi
Proliferasi abnormal di sumsum tulang menekan eritropoesis, granulopoesis, dan trombopoesis serta organ tubuh lain sehingga terjadi organomegali(hepatomegali dan splenomegali) (RS dr. Soetomo, 2008).
c. Gejala klinis
Keluhan dan pemeriksaan fisik : febris, perdarahan, anemia, limfadenopati, dan hepatosplenomegali(RS dr. Soetomo, 2008).
Pemeriksaan laboratorium : lekositosis yang terdiri atas limfoblas≥30% morfologi LI, L2, L3 (FAB); trombosit menurun, Hb (menurun), granulosit (menurun).
a) L1 limfoblas dengan ukuran kecil relatif homogen
b) L2 sel-sel limfoblas dengan ukuran besar yang heterogen
c) L3 sel-sel limfoblas dengan ukuran besar yang relatif homogen (RS dr. Soetomo, 2008).
d. Diagnosis
1) Sederhana
a) Adanya anemia, febris dan perdarahan
b) Laboratorium ; darah tepi- limfoblas ≥30 %, trombosit(menurun), Hb (menurun), granulosit(menurun), dan klasifikasinya menurut FAB (L1-L2 dan L3) (RS dr. Soetomo, 2008).
2) Canggih
a) Pemeriksaan sitokimiawi : pengecatan PAS positif (bloks); pengecatan lain (peroksidase, sudan black, esterase) negatif.
b) Petanda biokimia : LLA sel indek acid phospatase positif menunujukkan adanya LLA sel T
c) Petanda imulogik : antigen c-ALL positif menunjukan LLA-common antigen T positif (LLA sel T). SM. Ig atau Cyt. Ig positif menunjukkan Iia B atau pre B.
d) Pemeriksaan sumsum tulang / likuor dan Ct Scan menunjukkan LLA Ssp.
e) Pemeriksaan prognosis group (RS dr. Soetomo, 2008).
e. Penatalaksanaan
Konsultasi dengan ahli hematologi dan onkologi medik (biasanya RS tipe A dan B). Terapi antileukemik (di RS tipe A dan B). Terapi dibagi 4 tahap :
Tahap induksi remisi
Tahap konsolidasi dan profilaksis SSP
Tahap pemeliharaan
Tahap observasi atau pengobatan eksperimental seperti pencakokan sumsusm tulang, terapi imunologik dan sebagainya(RS dr. Soetomo, 2008).
Untuk kelompok "prognosis baik" :
Induksi remisi dengan kombinasi vincristin dan prednison dengan dosis vincristin 1,4 mg/ m2 iv sekali seminggu dan prednison 100mg/m2 p.o tiap hari sampai remisi. Apabila terjadi remisi lengkap terapi dilanjutkan tetapi konsolidasi bila tidak terjadi remisi, diinduksi dengan obat lain ( konsultasi ahli hematologi–onkologi medik).
Tahap konsolidasi dengan epirubicin dan atau asparagine. Dosis : epirubicin 60mg/m2 iv tiap 3 minggu; L asparagine 10.000 U/m2 iv/setiap hari sampai 10kali; radiasi SSP 1200 cGy.
Profilaksis ssp dengan MTX 12mg/m2 atau cytosine arabinose (ARA-C) 40 mg/ m2 intratekal.
Tahap pemeliharaan dengan MTX 30mg/ m2 1-2 kali seminggu ditambah dengan 6-MP 50mg/ m2p.o sekali sehari dan reduksi tiap 3 bualn, selama 3 tahun.
Tahap observasi saja 3 tahun. Setelah 3 tahun observasi, dilakukan pemeriksaan darah, sumsum tulang, likuor, testis(RS dr. Soetomo, 2008).
Bila sel-sel leukemia negatif, pengobatan dihentikan sama sekali. Jika selama observasi ada relaps, dimulai lagi induksi remisi sampai dengan tahap konsolidsi, kemudian dilakukan pencangkokan sumsum tulang. Bila tidak ada donor, diberi terapi imunologik atau terapi pemeliharaan jangka panjang (RS dr. Soetomo, 2008).
Untuk kelompok "prognosis jelek"
Induksi remisi dengan pemberian kombinasi vicristin + prednison+epirubicin dengan dosis dan cara pemberian seperti golongan pronosis baik sampai remisis lengkap.
Tahap konsolidasi diberi epirubicin 30 mg/m2(RS dr. Soetomo, 2008).
Apabila pada pemeriksaan lebih alnjut didapatkan hasil "complete remission" maka dilanjutkan ke tahap konsolidasi, bila tidak terinduksi dengan obat lain (konsul ke hematologi) (RS dr. Soetomo, 2008).
Bila tidak memungkinkan terapi di atas dialkukan perawatan paliartif.
Terapi suportif dan simptomatik :
a) Transfusi darah (eritrosit, granulosit, trombosit)
b) Antibiotik, antipiretik
c) Isolasi hama steril bila sepsis(RS dr. Soetomo, 2008).
f. Komplikasi
Sepsis karena granulositopenia.
Perdarahan profus karena trombositopenia.
Perdarahan SS P atau leukemia di SSP (RS dr. Soetomo, 2008).
3. LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK (LMK)
Leukemia mielositik kronik (LMK)atau leukemia granuloblastik kronik (LGK) adalah kelainan meiloproliferatif yang menahun dan bersifat klonal ditandai dengan lekositosis tinggi terdiri atas campuran sel matur dan imatur atau ditandai dengan kelebihan produksi granulosit yang relatif matang (RS dr. Soetomo, 2008; Mansjoer, 2001).
a. Etiologi
Etiologi multifaktor adalah genetik, virus, bahan kimia, dan radiasi (RS dr. Soetomo, 2008).
b. Kelainan hematologis
Anemia normokrom normositer dengan sedikit penurunan jumlah eritrosit.. Lekositosis jumlah leukosit lebih dari 100.000/mm3 dengan hitung jenis terdiri dari semua stadium pertumbuhan granulosit dan terbanyaki metamielosit.. Alkali pospatase negatif sedang reaksi peroksidase positif. Leukosit tidak menunjukkan granulotoksis. Peningkatan relatif eosinofil, monosit, basofil. Peninggian jumlah granulosit basofil menunjukkan prognosis yang kurang menyenangkan. Darah tepi ditemukan normoblas. Trombosit normal atau mneinggi tergantung stadium penyakit. Fase akselerasi, hemoglobin menurun, jumlah blas bertambah, dan trombosit akan menurun. Fase krisis blas, jumlah sel blas, baik darah tepi maupun sumsum tulang lebih dari 30%. Sel blas yang muncul biasanya mieloblas atau limfoblas (Supandiman, 1997).
c. Patofisiologi
Kelainan proliferatif dan diferential pada tingkat sel bakal(stem cell) meiloid. Diferensial mieloid sel normal : Stem cell berdiferensiasi jadi mieloblas lalu berdiferensiasi jadi promielosit, kemudian berdiferensiasi jadi mielosit setelah itu berdiferensiasi jadi sel polimorfonuklear(stab dan segmen).
Gangguan profiferasi dan diferensiasi mieloid sehingga sel darah tersebut dijumpai dalam jumlah meningkat.
Peningkatan sel dapat menginfiltrasi organ seperti lien/limfa, hepar, dan lain-lain (RS dr. Soetomo, 2008).
d. Gejala klinis
Mulainya secara perlahan dan menahun.
Keluhan seperti badan lemas, lekas lelah, berat badan menurun, dan perut membesar dan merongkol (RS dr. Soetomo, 2008).
e. Klasifikasi
LMK Tipe dewasa
Leukositosis > 100.000/ml, trombosit cukup atau meningkat(>400.000), splenomegali nyata, kromosom philadelpia positif.
LMK tipe juvenil
Leukositosis lebig moderat (puluhan ribu), ada trombopeni, kromosom pH negatif, resisten terhadap pengobatan, splenomegali jarang(RS dr. Soetomo, 2008).
f. Stadium penyakit
Fase kronis : gejala LMK yang khas seperti di atas, ditemukan splenomegali pada pemeriksaan fisik dan ditemukan lekositosis idiopatik.
Fase akselerase : penyakit yang berjalan lanjut, anemia makin berat, trombopeni mekin menurun sel blas meningkat tetapi masih kurang dari 30 % , makin resisten terhadap pengobatan, keluhan telah jelas: penurunan berat badan, panas, dan perdarahan.
Fase krisis blastik : anemia makin berat, trombopeni dengan perdarahan kromososm Ph menghilang, sel blas makin meningkat sampai 30% atau lebih di darah tepi maupun sumsum tulang, tidak mempan dengan khas LMK. Keluhan dan gejala sama dengan leukemia akut (Supandiman, 1997 dan RS dr. Soetomo, 2008).
g. Diagnosis
Keluhan dan gejala klinis, dan limfa sangat membesar.
Pemeriksaan darah didapat anemia ringan (Hb sekitar 6-7g %), leukosit meningkat(>11.000μm), dan pada darah apusan terlihat gambaran sel putih yang polimorf, artinya semua tingkat sel darah ada.
Pemeriksaan sitogenik : didapatkan kromosm philadelpia.
Pemeriksaan sitokimiawi : scoring granula alkalis-fosfatase dalam sel leukosit (LAP score) (RS dr. Soetomo, 2008).
h. Diagnosis banding
Kelainan lekositosis seperti infeksi piogenik, mielofibrosis, mieloid metaplasia, polisitemia vera, anemia hemolisis, dan limfoma Hodgkin.
Infeksi piogenik leukosit granulatoksis dan jumlah leukosit tidak setinggi leukemia granula kronik(Supandiman, 1997).
Mielofibrosi mieloid metaplasia sukar dibedakan dengan pemeriksaan darah tepi karena leukosit bisa mencapai 100.000/mm3. Kadar alkali pospatase bisa rendah, normal atau tinggi. Lebih banyak ditemukan till drop pada mielofibrosis. Hanya bisa dibedakan dengan pemeriksaan sumsum tulang, mielofibrosis ditemukan sumsum tulang yang kering dan dengan biopsi bedah ditemukan pewarnaan tanda fibrosis(pewarnaan retikulin). Sitogenetika akan jelas membedakan kromosom philadelpia pada leukemia granulositik kronik(Supandiman, 1997).
Anemia hemolisis terjadi lekositosis sel muda dalam darah tepi(krisis hemolisis) tetapi tidak sebanyak pada leukemia; ada polikromasi, normoblas, dan retikulosis serta ada hiperplasia eritropoetik gambaran sumsum tulang pada anemia hemolisis(Supandiman, 1997).
Metastasis karsinoma sumsum tulang memberi gambaran leokoeritroblastik pada darah tepi mirip leukemia granulositik kronik. Pada metastasis karsinoma jumlah leukositnya jarang melebihi 50.000/mm3. Trombosit normal, dan normoblas jarang tampak dalam darah tepi. Pada pemeriksaan sumsum tulang mungkin ditemukan sel karsinoma(Supandiman, 1997).
Polisitemia vera jumlah eritrosit meninggi dan lekositosis dapat mencapai 50.000/mm3 dapat dibedakan dengan leukemia granulositik melalui pemeriksaan kromosom philadelpia (Supandiman, 1997).
Limfoma Hodgkin disertai lekositosis menyerupai leukemia granulositik kronis, akan didapat hasil khas pada biopsi kelenjar limfoma hodgkin (Supandiman, 1997).
Reaksi leukomoid : lekositosis moderat, trombosit normal, tidak ada sel blas, ada penyakit penyebab (RS dr. Soetomo, 2008).
Mieloblas : gambaran darah tepi mirip LMK namun sumsum tulangnya fibrosis. Penyakit mielofibrosis, polisitemia vera, dan trombositosis primer adalah satu golongan penyakit mieloproliferasi yang satu dapat berubah menjadi yang lain (RS dr. Soetomo, 2008).
Secara klinis dapat dibuat diagnosis banding dengan kelainan yang disertai splenomegali, seperti mielofibrosis, mieloid, metaplasia, polisitemia vera rubra, sferositosis kongenital, hemoglobinopati dengan splenomegali, penyakit gaucher, sarcoidis, limfoma malignum, sirosis hati (Supandiman, 1997).
i. Diagnosis pasti
Diagnosis ditegakkan atas dasar lekositosis, hepatosplenomegali, gambaran darah tepinya leukosit semua stdium granulosit, sumsum tulang hiper seluler dengan pertumbuhan semua granulosit dan dapat dijumpai penambahan granulosit eosinofil dan megakariosit. Pemeriksaan kromosom philadelpia positif (Supandiman, 1997).
j. Komplikasi
Infeksi oleh virus atau bakteri merupakan komplikasi yang sering dijumpai. Perubahan gambaran hematologis apabila terjadi infeksi :
Mieloblas bertambah cepat berubah jadi krisis blastik.
Terjadi prolifeasi monosit.
Terjadi leukopenia.
Ruptura lien yang sangat besar
Pada stadium awal LMK terjadi trombositopeni karena gangguan fungsi trombosit yang berakibat perdarahan berupa epitaksis (RS dr. Soetomo, 2008 dan Supandiman, 1997). Berikut adalah gambaran epitaksis. Komplikasi infark limfa ditandai dengan serangan sakit di limfa. Komplikasi serangan gout akibat hiperukemia saat terapi LGK karena penghancuran sel yang berakibat peninggian kadar asam urat. Peningkatan kadar asam urat mengakibatkan gangguan ginjal(urat neuropati)( Supandiman, 1997).
k. Penatalaksanaan
Konsultasi dengan ahli hematologi atau onkologi medik (RS dr. Soetomo, 2008). Indikasi terapi : anemia, penurunan berat badan, keluhan akibat splenomegali, keluhan nyeri tulang, dan perdarahan. Pengobatan dengan kemoterapi atau radioterapi digunakan dengan tujuan : meningkatkan kadar hemoglobin, menurunkan jumlah leukosit, mengecilkan limpa, dan hentikan perdarahan (Supandiman, 1997). Macam terapi :
Terapi suportif
Transfusi darah, antibiotik, antipiretik menurut indikasi(RS dr. Soetomo, 2008).
Terapi antileukemik
a) Fase kronis
(1) Busulfan 3X2 mg/p.o
(2) Hydroxyurea, 3X1 tb/p.o (3X500 g)
Ada perhitungan dosis lain hydroxyurea 20-50mg/kgBB/hari diberikan kontinyu kira-kira sampai jumlah leukosit 15.000/mm3. Dosis obat ini sangat individual. Apabila jumlah leukosit kurang dari 5.000/mm3 obat harus dihentikan, di samping penurunan leukosit biasanya hemoglobin akan meninggi, trombosit jadi normal, dan limpa mengecil (Supandiman, 1997).
Busulfan/myleran dengan perhitungan dosis lain 8mg/hari diberikan kontinyu sampai leukosit 20.000/mm3 setelah itu dihentikan, dan diberikan kembali bila leukosit lebih dari 50.000/mm3(Supandiman, 1997).Busulfan tidak boleh diberikan pada wanita hamil, interaksi obat : asetamonefon, siklofosafamid, itrakonazol akan meningkatkan efek busulfan, dan fenitoin akan menurunkan efek busulfan, bila leukosit sangat tinggi, sebaiknya pemberian busulfan disertai alopurinol, dan hidrasi yang baik, dapat menyebabkan fibrosis paru dan supresi sumsum tulang yang berkepanjangan (Sudoyo, Aru et al, 2006).
Radioterapi diberikan bila ada perbesaran limpa sehingga timbul keluhan yang menyolok dengan dosis 75-100rad 3 kali/minggu sampai dosis total 500-800 rad tergantung toleransi penderita. Pengecilan limpa dicapai setelah 2-4 minggu sejak dimulai radioterapi tetapi pasien akan mengalami "radiation sickness" berupa mual, muntah, panas biasanya bersifat sementara dan dapat diatasi dengan antiemetika (Supandiman, 1997). Sebagai pilihan lain dapat diberikan Interferon atau Imafinib niscylate (STI-571) (RS dr. Soetomo, 2008).
b) Fase krisis blastik
Pengobatan seperti pada leukemia akut baik ANLLL/ALL sesuai dengan gambaran darah tepinya(RS dr. Soetomo, 2008).
Terapi mutakhir yang saat ini dikerjakan adalah cangkok sumsum tulang dengan usia di bawah 40 tahun. Oleh karena biaya cangkok sumsum tulang masih termasuk mahal maka untuk yang tidak mampu atau penderita di atas 40 tahun diterapi dengan kombinasi atau kemoterpi dan interferon atau interferon obat tunggal. Pemakaian interferon dapat memperpanjang remisi/ perbaikan leukemia granulositik kronis (RS dr. Soetomo, 2008; Supandiman, 1997).
Perlu dikenal gejala yang menunjukkan bahaya, seperti penurunan berat badan, panas, banyak keringat, nyeri tulang, pembesaran limpa secara cepat, peradrahan, penurunan hemoglobin, meningkatnya jumlah sel blas, leukopeni, trombositopeni, dan meningginya monosit dan sel basofil (Supandiman, 1997).
l. Prognosis
Pemberian kemoterapi rata-rata masa hidupnya 3-5 tahun. Dengan cangkok sumsum tulang dikatakan memperpanjang masa hidup 10 tahun (Supandiman, 1997).
4. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA)
Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) atau Leukemia Non Limfosid Akut (LNAK) adalah proliferasi abnormal dari sel-sel blas non limfoid sehingga darah tepi dan atau sumsum tulang sel-sel blas tersebut lebih dari 30% dan bersifat klonal(RS dr. Soetomo, 2008).
a. Etiologi
Idiopatik, mungkin sekali berperan faktor herediter, radiasi, virus, obat-obatan, bahan kimia(RS dr. Soetomo, 2008).
b. Patofisisologi
Tranformasi leukemik mungkin saja terjadi pada tingkat stem-cell meiloid. Terjadi akumulasi dari sel-sel blas akibat maturation arrest, sedangkan proliferasi blas itu sendiri lebih lambat dibandingkan sel blas yang normal. Akumulasi sel-sel blas di sumsum tulang menekan hematopoesis sehingga terjadi kegagalan tulang(RS dr. Soetomo, 2008).
c. Klasifikasi
Klasifikasi FBA yang membagi LMA menjadi 7 jenis :
M1 = mieloid tanpa maturasi
M2 = mieloid dengan maturasi
M3 = Leukemia akut Promieloblastik
M4 = Leukemia akut Mielo-monositik
M5 = Leukemia akut Monoblastik
M6 = Eritroleukemia
M7 = Leukemia Megakarioblastik
d. Gejala klinis
Anemia dengan segala gejalanya.
Perdarahan karena trombositopenia dapat terjadi dimana saja.
Febris, sepsis karena granulositopenia. Infeksi dapat terjadi dimana saja.
Limfadenopati, hepatosplenomegali karena infiltrasi sel leukemia (RS dr. Soetomo, 2008).
e. Diagnosis
Pemeriksaan fisik adanya gejala tersebut di atas.
Laboratorium Hb menurun; jumlah leukosit meningkat, dan evaluasi hapusan darah tepi (blas meningkat).
Aspirasi sumsum tulang.
Pemeriksaan sitokimiawi (PAS, Sudan Black, dan Enterase).
Pemeriksaan petanda bikimiawi : Enzim Tdt, Lisozim, dan lain-lain.
Pertanda imunologik : My-antigen, Mo-antigen, dan lain-lain.
Pemeriksaan sitogenik.
Biakan sumsum tulang (RS dr. Soetomo, 2008).
f. Diagnosis banding
Reaksi leukemoid : ada penyakit dasar, blas tidak banyak.
Mononukleosus infeksiosa : tidak ada anemia, self limitting.
Krisis blastik leukemia granulositik menahun : limfa membesar
Leukemia sel limfasarkoma : banyak kelenjar yang PA-nya limfoma maligna
Leukemia akut limfoid : perlu pemeriksaan petanda-petanda lain
Sindroma mieloblastik : perjalanannya sub akut(RS dr. Soetomo, 2008).
g. Penatalaksanaaan
1) Terapi suportif seperti transfusi darah, pemberian antibiotik-antipiretik menurut indikasinya. Terapi suportif yang lebih baik seperti penggunaan kamar steril laminary flow, tranfusi trombosit, transfusi granulosit menurut indikasinya.
2) Terapi antileukemia yang dianjurkan
a) Obat kombinasi A7 D3
b) Epirubcin 30mg/m2 iv ke 1,2,3
c) Cytosine arabinoside 100 mg/m2 infus 24 jam hari ke 1-7, selang 3-4 minggu atau sampai remisi
Bila tercapai remisi lengkap dan bila ada donor dilakukan pencangkokan sumsum tulang, bila tidak ada donor dilanjutkan dengan terapi post remisi dengan menggunakan cytarabine (cytosine arabinose 50 mg/sc/2 x/hari selama 5 hari diulang setiap 4 minggu).
Bila tidak mampu dilanjutkan terapi paliartif (RS dr. Soetomo, 2008).
h. Komplikasi
Sepsis karena granulositopenia
Infeksi jamur dan parasit karena imunocompromised-safe
3) Perdarahan pada organ vital, misalnya perdarahan subarachnoidal fatal (RS dr. Soetomo, 2008).
BAB III
PEMBAHASAN
IDENTIFIKASI ISTILAH SKENARIO DUA
1. Frekuensi nadi : Jumlah kejadian nadi berdenyut dalam satu satuan waktu (per menit).
2. Konjungtiva : Membran halus yang melapisi kelopak mata dan melapisi permukaan sklera yang terpajan.
3. Limfadenopati : Penyakit kelenjar getah bening yang biasanya ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening.
4. Leukosit : Sel darah putih yang berperan dalam unit pertahanan tubuh.
5. Hepatomegali : Pembesaran organ hati.
6. Papil lidah atrofi : Suatu keadaan di mana papila-papila lidah mengalami pengecilan ukuran.
7. Sklera : Lapisan luar bola mata putih dan keras, yang menutupi 5/6 permukaan posteriornya. Menuju anterior berlanjut dengan kornea, sedangkan ke arah posterior terdapat selubung eksterna nervus opikus.
8. Splenomegali : Pembesaran organ limpa
9. Suhu aksiler : Suhu tubuh yang diukur pada bagian aksiler (lipatan ketiak).
10. Trombosit : Platelet, keping darah yang berperan dalam koagulasi darah.
(Dorland,2002)
PENYELESAIAN KASUS SKENARIO DUA
Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah yang didapatkan dari pasien, yaitu Hb 7,5 g/dL (normal Hb wanita 11,5 – 16,5 g/dL), hitung leukosit/AL 24.500 /mm3 (normal AL 4.000 – 10.000 /mm3), hitung trombosit/AT 67.000 /mm3 (normal AT 150.000 – 400.000 /mm3) merupakan petunjuk yang mengarah pada trias leukemia. Trias leukemia ini ditandai dengan peningkatan leukosit (leukositosis), penurunan kadar Hb dan trombosit darah. Keadaan ini diperkuat dengan gejala-gejala klinis yang dikeluhkan pasien dan juga hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan. Adapun gejala-gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik pasien, yaitu : lemas, pucat, mudah capai, frekuensi nadi 108 x/menit, papil lidah atrofi, dan konjungtiva anemis yang merupakan ciri khas anemia; perdarahan hidung mengarah pada jumlah trombosit yang kurang (tromositopenia); splenomegali, hepatomegali, limfadenopati, gizi kesan kurang dan kadang panas merupakan ciri khas leukemia. Leukemia diakibatkan adanya mutasi yang sifatnya kanker pada sel mieloid dan atau sel limfoid sehingga terjadi peningkatan produksi sel darah putih/leukosit yang tidak terkontrol, konsekuensi dari produksi yang tidak terkontrol ini adalah penurunan produksi sel darah merah dan trombosit darah.
Patogenesis dari masing-masing gejala dapat dijelaskan sebagai berikut. Pucat, keadaan ini umumnya diakibatkan berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin (dalam ikatan HbO2 memberikan warna merah), dan vasokontriksi pembuluh darah untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Di mana keadaan pucat ini dapat ditemukan pada kulit, membran mukosa mulut, bantalan kuku, telapak tangan, dan khususnya konjungtiva, yang kesemuanya ini (tidak termasuk kulit) merupakan indikator yang baik untuk menilai anemia.
Sklera tidak ikterik merupakan petunjuk penting bahwa anemia ini bukan jenis anemia hemolitik karena adanya ikterus disebabkan berlimpahnya bilirubin tak terkonjugasi dalam darah dan hal ini akibat pemecahan sel darah merah yang banyak. Pada kasus ini lebih mengarah pada anemia yang disebabkan penurunan produksi sel darah merah (eritropoietis) di dalam sumsum tulang akibat desakan dari sel kanker (sel leukemik) untuk memproduksi leukosit yang meningkat (leukositosis).
Keaadaan tubuh yang lemah dan mudah capai dikarenakan otot-otot pada jaringan tidak teroksigenasi dengan baik, sehingga ketika tubuh membutuh energi (ATP) untuk beraktivitas, maka otot-otot akan melakukan metabolisme untuk menghasilkan ATP dalam keadaan an-aerob. Konsekuensi dari metabolisme an-aerob adalah terbentuknya asam laktat. Penumpukan asam laktat inilah yang menyebabkan mudah capai, lelah, dan lesu. Selain itu keadaan lemah dan mudah capai yang terjadi pada penderita leukemia disebabkan juga karena penurunan jaringan protein tubuh akibat penggunaan asam amino yang berlebihan oleh sel kanker. Protein jaringan yang berkurang ini khususnya jaringan otot menyebabkan otot atrofi dan akhirnya terjadilah penurunan berat badan (gizi kurang).
Papil lidah atrofi pada kasus ini berkaitan dengan anemianya. Kadar Hb yang kurang dalam darah menyebabkan berkurang pula O2 dalam tubuh sehingga terjadilah suatu keadaan yang disebut hipoksia. Berkurangnya O2 ini menyebabkan sel-sel pada papila lidah tidak dapat melangsungkan perkembangan dan metabolismenya dengan baik. Keadaan yang mungkin akibat dari atrofi papil lidah ini adalah penurunan sensasi rasa pada setiap makanan yang masuk mulut.
Frekuensi nadi 108 x/menit (normal frekuensi nadi 60 – 100 x/menit) tergolong dalam takikardi. Takikardi mencerminkan beban kerja jantung dan curah jantung yang meningkat. Peningkatan kerja jantung ini merupakan bentuk kompensasi tubuh dalam keadaan hipoksia (kekurangan oksigen). Bila hal ini berlanjut otot jantung tidak dapat lagi beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat dan akhirnya dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Frekuensi nafas 18 x/menit (normal frekuensi nafas 14 - 20 x/menit) berarti pernafasan dalam keadaan normal atau istilahnya eupnea. Tekanan darah 124/78 mmHg (normal tekanan darah 110-120 / 70-80 mmHg) masih dalam keadaan normal, tetapi hampir mendekati pre-hipertensi. Keadaan ini ada kaitannya dengan peningkatan kerja jantung yang merupakan bentuk kompensasi tubuh dalam keadaan hipoksia (kekurangan oksigen), sehingga aliran darah pun menjadi meningkat.
Perdarahan lewat hidung merupakan bentuk keadaan di mana adanya gangguan dalam proses pembekuan (koagulasi). Dalam kasus ini perdarahan ini disebabkan berkurangnya trombosit dalam jumlah adekuat untuk koagulasi sehingga fase koagulasi khususnya sumbat trombosit mengalami kegagalan. Perdarahan yang dikarenakan gangguan sumbat trombosit dinamakan dengan gangguan hemostasis primer.
Kadang panas disebabkan oleh infeksi suatu infeksi karena penderita leukemia sangat rentan terkena infeksi disebabkan fungsi dari leukosit tidak maksimal. Fungsi yang tidak maksimal ini disebabkan sel leukosit yang dikeluarkan dari tempat pembuatannya kebanyakan dalam bentuk imatur. Sebenarnya demam ini merupakan respon sistem imun tubuh dalam menanggapi penginfeksi. Dalam keadaan suhu tubuh di atas normal 38,5 C (normal 36,5 – 37,2 C) merupakan kondisi yang sangat mendukung sel darah putih (leukosit) dalam melaksanakan tugas fisiologisnya yaitu sebagai sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi mikroorganisme.
Didapatkan limfadenopati, hepatomegali, dan splenomegali berarti kelenjar getah bening, organ hati dan limpa dalam keadaan besar di atas ukuran normal. Pembesaran organ-organ ini disebabkan metastasis dari sel kanker (sel leukemik) untuk menginvasi organ-organ ini. Oleh sel kanker, organ-organ ini (organ ekstramedular) dipergunakan untuk memproduksi leukosit dalam jumlah banyak dan sebagian besar imatur.
Tidak ditemukan pembengkakan gusi, keadaan ini memberikan petunjuk bahwa pasien tidak menderita leukimia monoblastik akut (M5) atau leukemia mielomonositik akut (M4) yang merupakan jenis leukemia mieloblastik akut (LMA). Karena kedua jenis leukemia ini sering menunjukkan gejala khas yaitu adanya pembengkakan gusi.
Penegakkan diagnosis penyakit leukemia tidak hanya dengan melihat gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan hitung sel darah saja. Hal ini dikarenakan, keempat jenis leukemia yaitu, Leukemia Limfositik Kronik (LLK), Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), Leukemia Mielositik Kronik (LMK), dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) hampir menunjukkan gejala-gejala klinis yang sama yaitu anemia, pembesaran organ ekstramedular, mudah terserang infeksi, dan rentan terhadap perdarahan. Jadi, kasus dalam skenario dua belum dapat didiagnosis jenis leukemianya mengingat untuk penegakkan diagnosis jenis leukemia ini diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, khususnya pemeriksaan sitogenetika. Hasil pemeriksaan sitogenetika memberikan kontribusi yang sangat besar dalam mendiagnosis jenis leukemia karena dari keempat jenis leukemia memberikan hasil yang berbeda. Hal ini dilakukan supaya penatalaksanaan pada pasien leukemia tepat sasaran.
Walaupun kasus dalam skenario dua belum bisa didiagnosis secara pasti, namun ada dugaan pasien tersebut menderita leukemia jenis Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) dilihat dari usia pasien, gejala-gejala klinis, dan pemeriksaan fisik serta laboratorium yang ada. Tipe LMA yang dicurigai pada pasien adalah M1, M2, M3, M6, atau M7, tidak termasuk M4 dan M5 karena pada kedua tipe LMA ini sering menunjukkan gejala khas yaitu pembengkakan gusi.
Untuk memastikan hal tersebut, kita dapat melakukan pemeriksaan sitokimia, yaitu peroksidase dan Sudan Black B. Pada pemeriksaan peroksidase akan menunjukkan hasil (+) pada sel mieloid karena sel ini mengandung granula yang berisi enzim dengan aktivitas peroksidase. Sedangkan pemeriksaan Sudan Black B menunjukkan hasil (+) dengan ditemukannya sudofilia yang baik, jelas, tersebar, dan menggumpal, yang merupakan ciri khas pada leukimia mielositik akut. Kita juga dapat melakukan pemeriksaan imunophenotyping. Hasil (+) didapatkan jika menunjukkan reaksi spesifik antigen antibodi pada sel mieloid muda. Pemeriksaan sitogenetika memang menjadi alternatif yang tepat karena pemeriksaan ini menunjukkan 2 kelainan dasar sitogenetika pada LMA ini yaitu kelainan yang menyebabkan hilang atau bertambahnya materi kromosom. Kelaianan sitognetika yang terjadi adalah kelainan sitogenetika t ( 8,21), t (15, 17), inv (16)/t dan translokasi 11 q23.
Penatalaksanaan dapat berupa farmakoterapi untuk menghambat pertumbuhan tak terkontrol leukosit dan membunuh sel – sel ganas tersebut. Kemoterapi dan radioterapi bisa menjadi pilihan. Umumnya obat yang digunakan untuk penatalaksanaan leukimia adalah obat untuk imunosupresan dan membutuhkan waktu yang lama, bahkan sampai puluhan tahun. Kontrol yang teliti terhadap penderita diperlukan karena terkadang reaksi dari sel sasaran tidak seperti yang diharapkan bahkan bereaksi sebaliknya menjadi lebih kebal terhadap obat. Pengobatan yang lama juga menimbulkan kerusakan atas sel sehat sehingga justru sel sehat itu yang nantinya akan hancur. Efek lain yaitu menurunya kekebalan tubuh yang menyebabkan ibu ini menjadi lebih rawan terhadap infeksi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan tidak melakukan kontak barang – barang radioaktif yang bersifat leukomoid dan perilaku hidup sehat yaitu menghindari faktor–faktor risiko yang bersifat karsinogenik yang dapat menyebabkan kanker seperti rokok, pengawet, pewarna buatan, dan bahan-bahan sintetis lainya yang umumnya dibuat dalam industri skala besar.
BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN
1. Sel darah putih merupakan unit pertahanan tubuh. Jenis sel darah putih adalah neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, dan limfosit yang kesemuanya memiliki fungsi yang berbeda-beda. Fungsi primer sel darah putih adalah untuk melindungi dari infeksi di mana leukosit akan bekerja bersama dengan protein respon imun, imunoglobulin, dan komplemen.
2. Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan, dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian.
3. Leukemia dibagi menjadi empat macam, yaitu: Leukemia Limfositik Kronik (LLK), Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), Leukemia Mielositik Kronik (LMK), dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA).
4. Keempat jenis leukemia ini hampir memiliki kesamaan dalam hal gejala-gejala klinisnya. Untuk penegakkan diagnosis jenis leukemia butuh pemeriksaan lebih lanjut, seperti pemeriksaan sitogenetika.
5. Penatalaksanaan penyakit leukemia adalah dengan pemberian obat anti kanker.
6. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah menghindari dari barang – barang yang bersifat radioaktif dan faktor risiko kanker.
SARAN
Sebaiknya pada pasien juga dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lengkap untuk menambah keyakinan bahwa pasien tersebut menderita leukemia beserta jenis leukemia yang diderita pasien. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan salah satunya pemeriksaan sitogenetika, di mana dari keempat jenis leukemia menunjukkan hasil yang berbeda.







DAFTAR PUSTAKA

Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Atul, Mehta dan A. Victor Hoffbrand. 2006.At a Glance Hematologi.Edisi 2. Jakarta: Erlangga
Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Dorland.2002.Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Guyton, Arthur.1997.Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Larry Waterbury.1998.Buku Saku Hematologi Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Mansjoer, Arif ed.dkk.2002.Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1.Jakarta:Media Aesculapius
RS dr. Soetomo Surabaya.2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Surabaya: Universitas Airlangga
Sacher, Ronald A. dan Richard A. McPherson.2004.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sadikin, Mohamad.2002.Biokimia Darah.Jakarta:Widya Medika
Sheerwood, Lauralee.2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sudoyo, Aru et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 2. Jakarta: FK UI
Supandiman, Iman Prof. dr.1997.Hematologi Klinik.Edisi Revisi. Bandung : Alumni
Tim Blok Hematologi.2009.Buku Panduan Blok Hematologi.Surakarta:FK UNS
LAPORAN INDIVIDU
BLOK HEMATOLOGI
SKENARIO III

DASAR PENEGAKKAN DIAGNOSIS PURPURA TROMBOSITOPENI IDIOPATIK














OLEH :

MOHAMAD BASRONI
G0008131
Kelompok III
Tutor : dr. Hari Wujoso, M.M., Sp.F.




FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2009
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
Trombosit atau platelet sangat penting untuk menjaga hemostasis tubuh. Adanya abnormalitas pada vaskuler, trombosit, koagulasi, atau fibrinolisis akan menggangu hemostasis sistem vaskuler yang mengakibatkan perdarahan abnormal/gangguan perdarahan (Sheerwood,2001).
Penegakkan diagnosis tentang penyebab utama gangguan perdarahan amat penting dan hal ini dibutuhkan ketelitian yang cermat, efektif, dan efisien dalam hal anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang semata-mata untuk menghindari kesalahan diagnosis. Apapun penyebab gangguan perdarahan, ternyata memberikan gambaran klinis yang hampir sama. Maka dari itu, hampir semua kasus gangguan perdarahan membutuhkan pemeriksaan yang lanjut demi demi tegaknya diagnosis penyakit tersebut (Candrasoma,2005).
Berdasarkan penjelasan di atas, penulis merasa perlu memaparkan etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan beserta prognosisnya untuk penyakit gangguan perdarahan pada umumnya dan purpura trombositopeni idiopatik pada khususnya.
KASUS SKENARIO
Nn. Cantisekali, seorang gadis berusia 20 tahun, belum kawin, datang ke dokter dengan keluhan menorrhagia sudah berlangsung selama 2 minggu. Gejala ini baru pertama kali terjadi. Sebelumnya Nn. Cantisekali tidak menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan purpura pada paha kanan dan kiri. Sehari kemudian keluhan bertambah yaitu perdarahan saat gosok gigi. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 10.0 g/dL jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit dalam batas normal, sedang jumlah trombosit 40.000/uL. Dokter memberikan obat hemostatik dan memberi pengantar untuk pemeriksaan laboratorium lanjutan (Tim Blok Hematologi,2009).


RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah laporan ini adalah:
1. Bagaimana fisiologi trombosit meliputi pembentukan, struktur, dan fungsi trombosit?
2. Bagaimana etiologi dan gejala klinis pada gangguan perdarahan?
3. Apa dasar penegakkan diagnosis purpura trombositopeni idiopatik (PTI) dan bagaimana pula penatalaksanaannya?
TUJUAN MASALAH
Tujuan penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
Mengetahui fisiologi trombosit meliputi pembentukan, struktur, dan fungsi trombosit.
Mengetahui etiologi dan gejala klinis pada gangguan perdarahan.
Mengetahui dasar-dasar penegakkan diagnosis purpura trombositopeni idiopatik (PTI) beserta penatalaksanaannya.
MANFAAT PENULISAN
Manfaat penulisan laporan ini diharapkan mahasiswa :
Dapat menyusun data dari gejala, pemeriksaan fisik, prosedur klinis, dan pemeriksaan laboratorium untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis penyakit hematologi khususnya pada gangguan perdarahan.
Dapat melakukan manajemen penyakit pada pasien gangguan perdarahan secara komprehensif.
HIPOTESIS
Berdasarkan keluhan yang khas, hasil pemeriksaan fisik, dan laboratorium, adanya kemungkinan bahwa Nn. Cantisekali menderita penyakit Purpura Trombositopeni Idiopatik (PTI).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

FISIOLOGI TROMBOSIT
1. Trombopoiesis
Trombosit adalah fragmen sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang berasal dari megakariosit. Hitung trombosit normal di dalam darah tepi adalah 150.000 – 400.000/uL dengan proses pematangan selama 7-10 hari di dalam sumsum tulang. Trombosit dihasilkan oleh sumsum tulang (stem sel) yang berdiferensiasi menjadi megakariosit (Candrasoma,2005). Megakariosit ini melakukan replikasi inti endomitotiknya kemudian volume sitoplasma membesar seiring dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatannya. Kemudian sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan dalam bentuk platelet/keping-keping. Enzim pengatur utama produksi trombosit adalah trombopoietin yang dihasilkan di hati dan ginjal, dengan reseptor C-MPL serta suatu reseptor lain, yaitu interleukin-11 (A.V Hoffbrand et al, 2005). Trombosit berperan penting dalam hemostasis, penghentian perdarahan dari cedera pembuluh darah (Guyton,1997; Sherwood,2001).
2. Struktur Trombosit
Trombosit memiliki zona luar yang jernih dan zona dalam yang berisi organel-organel sitoplasmik. Permukaan diselubungi reseptor glikoprotein yang digunakan untuk reaksi adhesi & agregasi yang mengawali pembentukan sumbat hemostasis. Membran plasma dilapisi fosfolipid yang dapat mengalami invaginasi membentuk sistem kanalikuler. Membran plasma ini memberikan permukaan reaktif luas sehingga protein koagulasi dapat diabsorpsi secara selektif. Area submembran, suatu mikrofilamen pembentuk sistem skeleton, yaitu protein kontraktil yang bersifat lentur dan berubah bentuk. Sitoplasma mengandung beberapa granula, yaitu: granula densa, granula a, lisosome yang berperan selama reaksi pelepasan yang kemudian isi granula disekresikan melalui sistem kanalikuler. Energi yang diperoleh trombosit untuk kelangsungan hidupnya berasal dari fosforilasi oksidatif (dalam mitokondria) dan glikolisis anaerob (Aster,2007; A.V Hoffbrand et al, 2005; Candrasoma,2005).
3. Fungsi Trombosit
Trombosit memiliki banyak fungsi, khususnya dalam mekanisme hemostasis. Berikut fungsi dari trombosit (A.V Hoffbrand et al, 2005):
Mencegah kebocoran darah spontan pada pembuluh darah kecil dengan cara adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi (hemostasis).
Sitotoksis sebagai sel efektor penyembuhan jaringan.
Berperan dalam respon inflamasi.
Cara kerja trombosit dalam hemostasis dapat dijelaskan sebagai berikut : Adanya pembuluh darah yang mengalami trauma maka akan menyebabkan sel endotelnya rusak dan terpaparnya jaringan ikat kolagen (subendotel). Secara alamiah, pembuluh darah yang mengalami trauma akan mengerut (vasokontriksi). Kemudian trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka atas peranan faktor von Willebrand dan reseptor glikoprotein Ib/IX (proses adhesi). Setelah itu terjadilah pelepasan isi granula trombosit mencakup ADP, serotonin, tromboksan A2, heparin, fibrinogen, lisosom (degranulasi). Trombosit membengkak dan melekat satu sama lain atas bantuan ADP dan tromboksan A2 (proses agregasi). Kemudian dilanjutkan pembentukan kompleks protein pembekuan (prokoagulan). Sampai tahap ini terbentuklah hemostasis yang permanen. Pada suatu saat bekuan ini akan dilisiskan jika jaringan yang rusak telah mengalami perbaikan oleh jaringan yang baru. (Candrasoma,2005; Guyton,1997; A.V Hoffbrand et al, 2005).
GANGGUAN PERDARAHAN
Ganguan pada setiap mekanisme hemostasis dapat menimbulkan perdarahan abnormal atau trombosis abnormal (tabel 1). Terlepas dari mekanismenya, apapun penyebabnya, manifestasi klinis gangguan perdarahan yang ditunjukkan hampir sama adalah hampir sama (tabel 2). Oleh karena itu, uji laboratorium umumnya diperlukan untuk mendapatkan diagnosis klinis yang sesuai setelah itu dipilih terapi yang sesuai (Candrasoma,2005).
Tabel 1 : Gangguan perdarahan; Penyebab utama
No
Penyebab Utama
Gangguan Perdarahan
1.
Cacat Vaskular
a. Purpura sederhana dan senilis(peningkatan fragilitas kapiler, khususnya pada usia lanjut)
b. Vaskulitis hipersensitivitas, banyak gangguan autoimun (peradangan)
c. Kekurangan vitamin C (skorbut, kolagen defektif)
d. Amiloidisis (pembuluh yang gagal berkontriksi)
e. Adenokortikosteroid berlebih (terapeutik atau penyakit Cushing)
f. Telanglektasia hemoragik herediter (sindrom osler-weber-rendut)
g. Penyakit Ehlers-dahlons (kolagen defektif)
h. Purpura Henoch-schonlein
i. Sindrom marfan (elastin defektif)
2.
Gangguan Trombosit
a. Menurun (trombositopenia)
b. Fungsi trombosit abnormal
3.
Gangguan Koagulasi
a. Defesiensi faktor koagulasi
b. Keberadaan faktor antikoagulan
4.
Fibrinolisis Berlebihan
a. Koagulasi intravaskular diseminata
b. Fibrinolisis primer


Tabel 2 : Manifestasi klinis umum gangguan perdarahan
Perdarahan ke dalam kulit
a. Petekie : perdarahan fokal berukuran sebesar pentul
b. Purpura : multipel, berbentuk tidak beraturan atau lesi ungu oval (2-5 mm atau lebih besar)
c. Ekimosis (memar) : purpura konfluen; semuanya menunjukkan perubahan warna berurutan-merah, ungu, coklat-ketika eritrosit yang terekstavasasi terurai dalam jaringan.
d. Hematom : ekimosis meliputi daerah yang luas.
Perdarahan berlebihan atau memanjang
Pasca trauma, sering trauma minimal : pasca bedah (misalnya, pencabutan gigi), perdarahan spontan(tanpa riwayat trauma) ke dalam otot rangka, sendi, dan otak.
Perdarahan dari permukaan mukosa
Epistaksis, perdarahan pada gusi, hemoptisis, hematuria, dan melena.
Perdarahan dari berbagai lokasi


PURPURA TROMBOSITOPENI IDIOPATIK
1. Batasan
Purpura trombositopeni idiopatik (PTI) atau purpura trombositopeni autoimun adalah sindrom yang ditandai dengan trombositopenia akibat dekstruksi trombosit yang meningkat sebab proses imunologik (RS dr. Soetomo,2008).
2. Etiologi
Etiologi Purpura Trombositopeni Idiopatik (PTI) adalah adanya autoantibodi terhadap trombosit. Autoantibodi ini adalah platelet associated immunoglobulin G (PAIgG) yang disintesis di limpa. PTI dapat merupakan menifestasi awal suatu penyakit misalnya SLE, leukemia, dan limfoma (RS dr. Soetomo,2008). Riwayat penyakit purpura trombositopeni idiopatik atau autoimun ini terbagi dalam 2 bentuk yaitu akut dan kronis (Supandiman,1997).
3. Gejala klinis
Gejala utama adalah petekie dan perdarahan selaput lendir berupa epiktasis atau perdarahan di tempat lain. Bentuk Akut gejala perdarahan selaput lendir disertai petekie berjalan singkat. Bentuk kronis gejalanya berupa petekie diekstremitas bawah, jarang ditemukan perdarahan selaput lendir, pada wanita menorhagia satu-satunya gejala penyakit ini. Hendaknya disingkirkan trombositopenia sekunder/akibat obat (aspirin, barbiturat, kina, laksansia), infeksi, anemia aplastik (Supandiman,1997).
4. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan menyingkirkan faktor-faktor sekunder yang dapat mengakibatkan trombositopenia kriteria Difino (1998), yaitu :
Perdarahan/ purpura/ purpura lebih pada satu lokasi.
Tidak ada perbesaran limpa.
Trombositopenia kurang dari 150.000/uL.
Aspirasi sutul : jumlah megakariosit normal atau meningkat, eritropoesis, dan mielopoesis normal.
Antiplatelet antibodi dapat positif.
Tidak ada penyakit lain penyebat trombositopeni, misalnya obat-obat, sepsis, koagulasi intravaskuler doseminata, SLE, leukemia, trombositopeni pasca transfusi.
Pada 75 % penderita terdapat peningkatan titer palsu yang terjadi karena antibodi nonspesifik misalnya pada sepsis, SLE rematoid, anemia hemolitik autoimun. Negatif palsu didapatkan bila antibodi yang beredar dalam sirkulasi sangat rendah karena antibodi banyak terikat pada trombosit. Teknik imunoflueresen : paling sensitif 92%, tetapi kurang spesifik 30%. Kadar antibodi platelet tidak berhubungan dengan derajat penyakit, hanya membantu diagnosis kadar Ab platelet berhubungan dengan jumlah trombosit sangat berarti menunjukkan prognosis, tetapi tidak dianjurkan sebagai dasar diagnosis (RS dr. Soetomo,2008).
a. Anamnesis
1) Riwayat obat (heparin, alkohol, sulfanamides, kuinidin/kuinin, aspirin) dan bahan kimia.
2) Gejala sistemik: pusing, demam, penurunan berat badan.
3) Gejala autoimun: artralgia, rash kulit, rambut rontok.
4) Riwayat perdarahan (lokasi, banyak, lama), risiko HIV, status kehamilan, riwayat transfusi, riwayat keluarga (trombositopenia, gejala perdarahan, dan kelainan autoimun).
5) Penyakit penyerta meningkatkan risisko perdarahan (kelainan gastrointestinal, sistem saraf pusat, dan urologi).
6) Kebiasaan/hobi: aktivitas yang traumatik.
b. Pemeriksaan fisik
1) Perdarahan (lokasi, dan beratnya).
2) Jarang ditemukan organomegali, tidak ikterus atau stigmata penyakit hati kronis.
3) Tanda infeksi (bakteremia/infeksi HIV)
4) Tanda penyakit autoimun (artritis, goiter, nefritis, vaskulitis)
c. Pemeriksaan penunjang
1) Darah tepi: hitung trombosit <150.000/uL tanpa sitopenia lainnya, morfologi darah tepi dijumpai tromboblas berukuran lebih besar.
2) Pemeriksaan serologi (dengue, CMV, EBV, HIV, rubella).
3) Pemeriksaan ACA, Coom’s test, C3, C4, ANA. Anti dsDNA.
4) Pemeriksaan hemostatis normal kecuali pada perdarahan yang memanjang dan komplikasi.
5) Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat.
6) Pemeriksan autoantibodi trombosit.
Diagnosis banding
Dengan trombositopenia sekunder misal pada hipersplenisme, dan kelainan infiltrasi sumsum tulang oleh penyakit tertentu dapat diselesaikan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Waktu perdarahan memanjang pada kelainan vaskuler, seperti purpura nontrombositopenia. Tes konsumsi protrombin abnormal dapat ditemui pada penyakit defisiensi faktor pembekuan (faktor IX, faktorVIII/vWF dan lain-lain), (Supandiman,1997).
Secara klinis perdarahan akibat trombositopeni harus dibuat diagnosis banding dengan trombostein, purpura vaskuler, dan defisiensi faktor koagulasi. Endokarditis bakteria subakut terdapat petekie dan splenomegali serupa PTI, tetapi endokarditis ada febris dan kelainan jantung. Trombositopeni sekunder biasanya dilakukan atas dasar kelainan fisik tidak ditemukan pada PTI hepatosplenomegali. Limfadenopati pada leukemia (Supandiman,1997).
Tabel 3 : Diagnosis banding adanya adanya trombositopeni
Kelainan imunologi
Kelainan non imunologi
Pemeriksaan yang bermanfaat
a. True ITP
b. Terkait obat
c. SLE
d. Terkait HIV-1
e. Purpura pasca
transfusi
a. DIC
b. Septikemia bakterial
c. TTP
d. Terkait etanol
e. Perdarahan darah masif
f. Toksemin
g. Kelainan Herediter
Pemeriksaan darah
a. ANA
b. ELP serum
c. HIV-1 antibody
d. PTT
e. APTT
f. Biakan darah
Pemeriksaan lain
BMA dan biopsi hati, limpa, dan USG atau CT scan retroperitoneal.
(RS dr. Soetomo,2008)
5. Penatalaksanaan
Pilihan awal: kortikosteroid
Yang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-3 bulan. Bila diperlukan parenteral(injeksi) Methylprenison sodium suxinat dosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008).
Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin 1978). Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu. Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 50.000/mm3 (RS dr. Soetomo,2008). Pemberian prednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasien tidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi.
Hasil terapi :
Respon lengkap : ada perbaikan klinis + trombosis tercapai ≥100.000/mm3 dan tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis steroid diturunkan.
Respon parsial : perbaikan klinis = trombosis mencapai 50.000/mm3 dan memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dan dengan jangka waktu 6 bulan.
Respon minimal : perbaikan klinis + trombosis mencapai 50.000/mm3 dan memerluka steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu > 6 bulan
Tidak ada respon : tidak ada perbaikan klinis dannkelainan trombosit tidak dapat mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal (RS dr. Soetomo,2008).
b. Splenektomi
Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi. Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi dan menurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008).
Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam 6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanya kontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008)..
c. Imunosupresi lain
Bila terjadi refrakter tehadap terapi kortikoteroid dan splenektomi, maka akan diberikan imunosupresi lain :


Tabel 4 : Jenis-jenis imunosupresi
Imunosupresi
Dosis
Gamma globulin i.v
0,4 mg/kg i.v /hari selama 5 hari
Vincristine
2 mg i.v /minggu sebanyak 3 dosis
Danazol(preparat androgen)
200mg/ p.o 4x /hari
Cyclophospamid
2mg/.kg/hari/ p.o
Kombinasi kemoterapi

Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitian lebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, dan persalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusi trombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008).
d. Terapi suporti PTI kronis
Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.
Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit.
Transfusi PRC sesuai kebutuhan.
Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancaman perdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr. Soetomo,2008).
. e. Perawatan rumah sakit untuk pasien dengan:
Perdarahan berat yang mengancam jiwa.
Trombosit <20.000/ul dengan perdarahan mukosa bermakna.
Trombosit >50.000/ul asimtomatik/dengan purpura minimal tidak diterapi.
Trombosit <30.000/ul dengan/tanpa gejala, 30.000-50.000/ul dengan perdarahan bermakna, Kadar trombosit berapa saja dengan perdarahan yang mengancam jiwa (RS dr. Soetomo,2008).
6. Komplikasi
Peradarahan masif: saluran cerna, otak, DIC
Anemia
Berkembang ke arah keganasan atau penyakit autoimun lain (20%)
Menjadi leukemia dan limfoma (3,8 %)
Menjadi SLE (4 %)
Kasus fatal dengan sebab kematian :
1) Perdarahan intrakranial (11%)
2) Sepsis pasca splenoktomi atau pasca terapi imunosupresif (RS dr. Soetomo,2008
g. Infeksi, ITP berat, DM induiced steroid, hipertensi, immunocompromised (RS dr. Soetomo,2008).
7. Prognosis
Faktor yang berpengaruh
Umur : pada orang muda prognosis lebih baik
Jumlah trombosit : mempengaruhi respon terapi dan faktor prediktif menentukan risiko perdarahan intrakranial. Trombosit <20.000/mm3 risiko perdarahan intrakranial meningkat, semakin tinggi pada usia lanjut.
Kadar antibodi membantu menentukan respon terapi terhadap steroid dan splenektomi. Menurunnya kadar antibodi menunjukkan respon terapi yang baik
a. Prognosis jelek pada yang refrakter terhadap steroid, splenoktomi, atau imunosupresif lain. Mortalitas sekitar 16% (RS dr. Soetomo,2008).

BAB III
PEMBAHASAN
IDENTIFIKASI ISTILAH SKENARIO TIGA
1. Hemoglobin : Unsur dari sel darah merah yang berfungsi mengikat oksigen.
2. Leukosit : Sel darah putih; Salah satu jenis sel darah yang berperan dalam sistem imun tubuh
3. Menorrhagia : Meningkatnya jumlah dan lama perdarahan regular yang disebabkan oleh organik, stimulasi hormon abnormal, atau psikis.
4. Obat Hemostatik : Obat yang memiliki efek teraupetik dalam hal menghentikan aliran darah/perdarahan.
5. Purpura : Perdarahan kecil di kulit, membran mukosa, atau permukaan serosa.
6. Trauma : Cedera fisik atau psikis
7. Trombosit : Keping-keping darah; Platelet; Salah satu jenis sel darah yang berperan dalam mekanisme hemostasis
(Hartanto,2002)
PENYELESAIAN KASUS SKENARIO TIGA
Berdasarkan gejala-gejala yang dialami pasien dalam skenario tiga, yaitu : purpura, menorrhagia, dan perdarahan saat gosok gigi merupakan petunjuk yang mengarah pada gangguan perdarahan. Anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa Nn. Cantisekali tidak menderita sakit apapun sebelumnya, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Tidak sakit apapun merupakan informasi yang baik untuk kita menghilangkan dugaan perdarahan akibat komplikasi dari suatu penyakit. Kemudian, tidak panas berarti dalam diri pasien tidak didapatkan adanya suatu infeksi, sebab panas merupakan indikator yang paling baik untuk mengidentifikasi adanya pajanan infeksi. Dalam hal ini panas merupakan respon sistem imun tubuh dalam menanggapi penginfeksi. Dalam keadaan suhu tubuh di atas normal merupakan kondisi yang sangat mendukung sel darah putih (leukosit) dalam melaksanakan tugas fisiologisnya yaitu sebagai sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi mikroorganisme. Dugaan tidak adanya infeksi diperkuat dengan hasil laboratorium, yaitu jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit dalam batas normal, di mana jika ada infeksi nilai-nilai ini di atas batas normal. Ringkasnya, kita dapat menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh terjadinya infeksi.
Adanya trauma sering mengakibatkan suatu perdarahan yang berlebihan atau memanjang. Pasien tidak ada riwayat trauma artinya kita dapat mengeliminasi dugaan bahwa perdarahan ini disebabkan oleh adanya trauma. Selanjutnya, terapi obat-obatan seperti aspirin, barbiturat, kina, laksansia, dan asam salisilat yang berkepanjangan dapat menghambat proses hemostasis yaitu pada tahap agregasi trombosit. Maknanya dengan konsumsi obat-obatan di atas dapat menyebabkan perdarahan. Hasil anamnesis, pasien tidak minum obat-obatan, adalah informasi yang bagus untuk kita bisa menyingkirkan perdarahan akibat obat-obatan.
Hasil laboratorium yang lain didapatkan kadar Hb Nn. Cantisekali 10 g/dL (normal wanita dewasa 12 – 16 g/dL) dan hitung trombosit 40.000 /uL (normal 150.000 – 400.000 /uL). Dengan kadar Hb 10 g/dL, pasien sebenarnya sudah dalam kategori Hb rendah, namun secara klinis kadar Hb 10 g/dL masih dianggap normal karena umumnya belum menunjukkan gejala-gejala anemia yang berarti, kalaupun derajat anemia ringan. IDI pun menetapkan patokan seseorang untuk dikatakan Hb rendah / anemia yaitu < 10 g/dL. Hasil hitung trombosit memiliki arti dalam keadaan rendah / di bawah batas normal (trombositopeni). Hasil hitung trombosit memberikan kontribusi yang besar dalam menentukan penyebab utama perdarahan, di mana hitung trombosit rendah / trombositopeni membawa kita pada penyebab utama cacat trombosit dalam dalam hal kuantitas.
Kemudian setelah kita mengetahui bahwa perdarahan pada pasien disebabkan karena trombositopeni, maka langkah berikutnya mencari penyebab abnormalitas dari trombosit pasien. Penyebab trombositopeni dapat dibagi sebagai berikut beserta analisisnya:
1. Menurunnya produksi di dalam sumsum tulang
a. Anemia aplastik (tidak mungkin)
Adalah suatu keadaan pansitopenia, di mana jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit di bawah batas normal akibat sel kanker. Hal ini mutlak bukan penyebab trombositopeni pada kasus skenario tiga karena hasil hitung leukosit pasien dalam batas normal.
b. Infiltrasi sumsum oleh leukemia, neoplasma metastatik, infeksi (tidak mungkin)
Adalah suatu keadaan di mana jumlah hitung leukosit di atas batas normal akibat infiltrasi sel kanker di sumsum tulang. Hal ini mutlak bukan penyebab trombositopeni pada kasus skenario tiga karena hasil hitung leukosit pasien dalam batas normal.
c. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat (tidak mungkin)
Adalah suatu keadaan, ertrosit mengalami pembesaran/makrositik akibat pematangan yang lambat, konsekuensi yang lain menyebabkan leukosit khususnya neutrofil pada hitung jenis memperlihatkan hipersegmentasi mendominasi, sedangkan neutrofil batang kosong dan neutofil segmen hampir kosong. Hal ini mutlak bukan penyebab trombositopeni pada kasus skenario tiga karena hasil hitung jenis leukosit pasien dalam batas normal.
d. Herediter, dominan autosomal (tidak mungkin)
Keadaan trombositopeni karena keturunan yang diturunkan dominan autosomal. Hal ini mungkin bukan penyebab trombositopeni karena dari hasil anamnesis pasien tidak menderita sakit apapun. Kalau misal ada kelainan herediter, gejala perdarahan sudah pasien alami sejak kecil. Pada skenario pun gejala yang dialami baru 2 minggu yang lalu.
e. Sindrom May-Hegglin (tidak mungkin)
Adalah suatu keadaan di mana neutrofil mengandung badan biru atau merah muda yang besar mirip badan dohle yang menyebabkan distorsi sitoplasma sel mieloid dan monositik. Konsekuensinya terjadilah trombositopeni sedang dan kelainan trombosit. Hal ini mutlak bukan penyebab trombositopeni pada kasus skenario tiga karena keadaan leukosit pasien dalam batas normal tidak ada kelainan.
2. Meningkatnya destruksi trombosit dalam darah tepi
a. Mekanisme Imun
1) Purpura trombositopeni idiopatik (mungkin)
Dengan pemeriksaan lebih lanjut mungkin bisa mengarah pada purpura trombositopeni idiopatik.
2) Lupus eritematosus sistemik (mungkin)
Dengan pemeriksaan lebih lanjut mungkin bisa mengarah pada lupus eritematosus sistemik.
3) Pasca transfusi : aloantibodi (mungkin)
Mungkin saja akibat transfusi karena dokter dalam kasus skenario tiga belum sempat mendata riwayat transfusi pasien.
4) Trombositopenia neonatus : transfer antibodi IgG maternal (tidak mungkin)
Keadaan trombositopeni karena transfer antibodi IgG maternal, mungkin bukan penyebab trombositopeni karena dari hasil anamnesis pasien tidak menderita sakit apapun. Kalau misal ada transfer IgG, gejala perdarahan sudah pasien alami sejak kecil. Pada skenario pun gejala yang dialami baru 2 minggu yang lalu dan pasien berumur 20 tahun.
5) Induksi Obat (tidak mungkin)
Hasil anamnesis memperlihatkan bahwa pasien tidak mengonsumsi obat-obatan
b. Hipersplenisme (tidak mungkin)
Hasil pemeriksaan fisik lengkap tidak ditemukan organ limpa yang mengalami pembesaran, namun hanya ditemukan purpura pada paha kanan-kiri.
c. Meningkatnya konsumsi trombosit, misal pada : koagulasi intravaskular diseminata, purpura trombositopenik trombik, sindrom uremik hemolitik, dan protesis katup (cangkok vaskuler buatan) (mungkin)
Dengan pemeriksaan lebih lanjut mungkin bisa mengarah pada meningkatnya konsumsi trombosit.
3. Pengenceran trombosit : transfusi masif
Mungkin saja akibat transfusi karena dokter dalam kasus skenario tiga belum sempat mendata riwayat transfusi pasien.
Dari hasil analisis di atas, trombositopeni pada pasien kemungkinan di sebabkan oleh purpura trombositopeni idiopatik, lupus eritematosus sistemik , pasca transfusi : aloantibodi, dan meningkatnya konsumsi trombosit, misal pada: koagulasi intravaskular diseminata, purpura trombositopenik trombik, sindrom uremik hemolitik, dan protesis katup (cangkok vaskuler buatan). Untuk dapat mengetahui penyebab trombositopeni pasien, maka diperlukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut, meliputi skrining hemostasis (BT, CT, PPT, APPT), deteksi antibodi, BMP dsb. Di mana hasil laboratorium ini, untuk penyakit-penyakit di atas, menunjukkan hasil yang berbeda-beda. Walaupun pemeriksaan lanjutan ini belum dilakukan, kelompok diskusi kami lebih mengarah pada purpura trombositopeni idiopatik (PTI) kronik, karena alasan menorrhagianya, di mana pada wanita menorrhagia satu-satunya gejala penyakit PTI dan sifat kronisnya karena gejala yang ditunjukkan berupa petekie atau purpura di ekstremitas bawah serta jarang ditemukan perdarahan selaput lendir (Supandiman,1997).
Penatalaksanaan untuk perdarahan menstruasinya sebaiknya digunakan terapi antifibrinolitik (Cochrane) yang akan menyebabkan penurunan bermakna pengukuran objektif perdarahan menstruasi jika dibanding plasebo atau terapi medis lainnya (AINS, progestogen fase luteal oral, dan etamsilat), selain itu tidak adanya peningkatan efek samping bila dibandingkan plasebo, AINS, progestogen fase luteal oral atau etamsilat. Kemudian, dapat memperbaikan kualitas hidup dalam hal mengurangi gangguan menstruasi serta memperbaiki kehidupan seksual (jika dibandingkan progestogen) dan efektivitas asam traneksamat yang lebih baik dari AINS atau progestogen oral (Kalbe,2008).
Kadar Hb 10 g/dL menunjukkan anemia ringan, kemungkinan perlu tes morfologi darah tepi untuk mengetahui jenis anemia. Setelah diketahui hasil laboratorium jenis anemia, terapi anemia bisa dilakukan dengan pemberian tablet tambah darah yang sesuai. Namun, jika dilihat adanya riwayat perdarahan (minorrhagianya) maka kita dapat menduga pada golongan anemia defisiensi besi akibat hilang Fe melalui perdarahannya. Atau mungkin anemia hemolitik autoimun akibat eritrosit yang lisis karena adanya IgG juga pada membrannya. Gabungan trombositopeni autoimun dan anemia hemolitik autoimun dikenal dengan sebutan sindrom evan (Candrasoma,2005).
Penatalaksanaan secara umum untuk gangguan perdarahan khususnya purpura trombositopeni idiopatik kronik dapat digunakan kortikosteroid, biasanya yang sering digunakan adalah jenis prednison dan prednisolon. Prognosis untuk remisi baik, remisi dapat mencapai 50 – 70 % hanya dengan prednison atau prednisolon ini. Andaikan pasien tidak berespon dengan kortikoteroid, maka dapat dilakukan splenektomi. Jika dengan kortikoteroid dan splenektomi pasien refrakter, maka bisa digunakan imunosupresan jenis yang lain, misalnya : Gamma globulin i.v, Vinkristin, Danazol, dan sebagainya. Untuk transfusi konsentrat trombosit jarang diberikan untuk trombositopeni terkait autoimun, sebab trombosit donor juga akan diselimuti imunoglobulin dan mengalami lisis lebih dini. Transfusi ini biasanya hanya dilakukan pada keadaan perdarahan hebat yang mengancam jiwa pasien (Mansjoer,2001).


BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN
1. Trombosit adalah fragmen-fragmen berasal dari megakariosit.
2. Trombosit berperan dalam mekanisme hemostasis tubuh.
3. Abnormalitas pada vaskuler, trombosit, koagulasi, atau fibrinolisis akan menggangu hemostasis sistem vaskuler yang mengakibatkan perdarahan abnormal/gangguan perdarahan.
4. Manifestasi klinis dari gangguan perdarahan hampir menunjukkan gejala yang hampir sama, walaupun penyebab utamanya berbeda, yaitu mulai dari ptekie, purpura, ekimosis, hematom, epistaksis, hemartrosis, perdarahan gusi dan lain sebagainya.
5. Diagnosis penyebab utama gangguan perdarahan tidak hanya menggunakan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, akan tetapi mutlak perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk penegakkan diagnosis yang tepat.
6. Kasus skenario tiga, dimungkinkan pasien menderita purpura trombositopeni idipatik kronik dilihat dari gejalanya purpura di paha (ekstremitas bawah) dan gejala khas menorrhagia. Namun hal ini tetap butuh pemeriksaan lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dengan purpura dan tanpa riwayat sakit, tanpa riwayat minum obat, tanpa panas, dan tanpa riwayat trauma.
7. Penatalaksanaannya pada kasus skenario tiga dapat diberikan prednison untuk langkah awal, jika tidak berhasil dapat dilakukan splenektomi, dan jika dengan kedua terapi ini masih belum juga berhasil dapat diberikan obat imunosupresan yang lain.
SARAN
Sebaiknya pasien meminum obat hemostatik sesuai resep dokter dengan kontinu sebelum hasil laboratorium diperoleh.

DAFTAR PUSTAKA


Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Chandrasoma, 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.EGC
Guyton, Arthur.1997.Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hartanto, Huriawati dkk.ed..2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hoffbran, AV dan JE Pettit. 1996. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Kalbe.2008.20Abstrak118.html. http://www.kalbe.co.id. Tanggal akses 23 Maret 2009
Kalbe.2008.KalbeMedical Porta .http://www.kalbe.co.id.Tanggal akses 23 Maret 2009
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1.Jakarta: Media Aesculapius
Medical.2005.Menorrhagia.htm.index.php.htm.http://afiat3000.tripoid.com/menorrhagia.htm .Tanggal akses 23 Maret 2009
RS dr. Soetomo Surabaya.2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Surabaya: Universitas Airlangga
Sheerwood, Lauralee.2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC
Supandiman, Iman.1997.Hematologi Klinik.Edisi Revisi.Bandung: Alumni
Tim Blok Hematologi.2009.Buku Panduan Blok Hematologi.Surakarta:FK UNS